Главная > Блоги > Психологическая обратимость шизофрении. Интервью с Фёдоровым Яном Олеговичем

Психологическая обратимость шизофрении. Интервью с Фёдоровым Яном Олеговичем

Фёдоров Ян ОлеговичСегодня мы беседуем с Фёдоровым Яном Олеговичем о шизофрении и перспективах психотерапии с шизофреническими пациентами.

«Это стигматизация, которая есть не только в нашем обществе, которая есть в любом обществе». 

Фёдоров Ян Олегович – психиатр, психотерапевт и психоаналитик, окончил Государственный Медицинский Университет им.Павлова, Восточно-Европейский Институт Психоанализа, Нью-Йоркский Институт Групповых Исследований (США), врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий дневным стационаром №1 ГБУЗ ГПНДС7 в Санкт-Петербурге.

Тема нашей сегодняшней беседы – шизофрения. Мне кажется, в основном людей интересует, можно ли как-то в быту определить, есть у человека шизофрения или нет - например, по каким-либо особенностям общения.

- Я считаю, что не надо самостоятельно ставить диагноз.  Если у человека есть странности или есть что-то такое, что настораживает близкого – нужно получить консультацию. Иногда для этого не требуется искать какого-то особенного специалиста – можно обратиться в психоневрологический диспансер по месту жительства, записаться к участковому психиатру и сказать: «Вы знаете, вот такие вещи происходят со мной (или с близким). Что с этим делать?» В психоневрологическом диспансере работают квалифицированные специалисты, которые могут вам помочь. Может быть, психиатр скажет: «Похоже, вашего близкого нужно освидетельствовать недобровольным образом» – например, если человек не хочет сам идти к психиатру, а его состояние вызывает серьёзное беспокойство. Психиатр может также сказать: «Эта проблема, скорее всего, психологическая», – и предложит записаться к психотерапевту в диспансере. Так вы можете бесплатно получить консультацию у психотерапевта. Или, может быть, вы будете рассуждать иначе, и решите обратиться к психотерапевту, подыскав подходящего специалиста в Интернете или по рекомендациям знакомых.

Дело в том, что даже если у вас будет такая информация – если бы были какие-то такие патогномоничные (характерные только для данного заболевания) симптомы, по которым можно было бы определить шизофрению – то она ничего не даст.

Ведь задача состоит не в том, чтобы поставить диагноз человеку, а в том, чтобы ему помочь. Вам нужно набраться терпения, чтобы эта помощь могла быть оказана, но самостоятельно помочь близкому с диагнозом «шизофрения» или каким-то другим, невозможно.

По моему опыту, у людей часто вызывает тревогу постановка на учёт. И я бы хотела этот момент прояснить – когда человек приходит и получает консультацию в психоневрологическом диспансере – в какой момент он ставится на учёт, как это происходит?

- Это происходит в тот момент, когда лечащий врач (участковый психиатр,  врач больницы или врач дневного стационара) ставит диагноз, и этот диагноз подразумевает хроническое психическое заболевание, которое часто обостряется. Если эти критерии соблюдаются – то человек будет под диспансерным наблюдением, говоря на современном языке, или по-старому – на учёте.

Диспансерное наблюдение подразумевает определённую утрату в правах.

Между тем есть закон о психиатрической помощи (Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» был принят 2 июля 1992 года), на основе которого я, даже будучи врачом-психиатром, видя человека с какими-то особенностями, скажем, в общественном транспорте, не могу сказать ему: «Похоже, вам нужно обратиться к психиатру», - потому что это будет нарушением его прав, потому что я не являюсь его психиатром, и, вообще, может быть, у человека нет психических проблем, и моя рекомендация является существенным преступлением его границ и даже данного закона.

Только у лечащего врача есть компетенция давать такие рекомендации, но она также ограничена врачебной комиссией, и окончательное решение о диспансерном наблюдении принимает эта комиссия, то есть консилиум. И на основе, например, документов, которые были получены из больницы (если была госпитализация), на основе консультации с пациентом данная комиссия определяет, насколько ему необходимо диспансерное наблюдение.

Конечно, пациенты с шизофренией, как правило, находятся на диспансерном наблюдении. Но, опять же, если они не госпитализируются несколько лет, если у них есть хорошая социальная динамика, то такие пациенты сейчас ставят вопрос о том, чтобы их снимали с наблюдения (диагноз, разумеется, остаётся). Хотя это пока не распространено в силу представления о шизофрении как о принципиально необратимом заболевании.

Но возможно, по крайней мере. Как вы думаете, почему это вообще вызывает такую тревогу – я сталкивалась неоднократно с тем, что люди боятся обращаться за психологической или психиатрической помощью, опасаясь постановки на учёт. Почему?

- Это стигматизация, которая есть не только в нашем обществе – она есть в любом обществе. И посещение человеком психиатра в большинстве случаев негативно влияет на отношение к нему, на его репутацию. Мы в России иногда шутим, что у уважающих себя богатых американцев есть свой психоаналитик, они ходят к психоаналитику и гордятся этим. Это тоже не совсем так. Посещение психоаналитика, психиатра или психолога в любой стране не является поводом для гордости. С другой стороны, и у нас в Санкт-Петербурге есть  достаточное количество людей, которые совершенно спокойно говорят о том, что ходят к психотерапевту.

Да, стигматизация существует, но я хочу сказать, что за те двадцать лет, что я работаю, я вижу, как отношение понемногу меняется.

У людей есть страх, что если они хоть раз покажутся психиатру, то уже будут в специальных списках, не смогут устроиться на работу, их ограничат в правах.  Это не так. Система  существенно ограничивала людей до 90-х годов, пока не был издан вышеупомянутый закон о психиатрической помощи.  Даже слово «учёт» было заменено на более демократичное «диспансерное наблюдение», которое тоже ограничивает человека, но это, в основном, касается вопросов, связанных с лечением и реабилитацией, потому что иногда человеку с психическим заболеванием нужна помощь независимо от его желания.

Здесь очень часто мы сталкиваемся с противоречием. Общество и профессионалы не всегда знают, как лучше поступить с человеком: с одной стороны, нужно как-то ограничить проявления его болезни, и в этом смысле ограничить права человека. Например, необходимо иметь возможность приехать к пациенту домой и узнать, в каком он состоянии, если соседи говорят, что всё совсем плохо. С другой стороны, очень легко быть обвинённым в том, что эти права нарушаются. Как в этой ситуации выстроить систему отношения пациента с обществом – я думаю, что ответа на этот вопрос пока ни у кого нет.

Расскажите, пожалуйста, как функционирует психиатрическая больница? Есть ли какие-то независимые наблюдатели, и, вообще, нужно ли это?

- В наше время система остаётся довольно закрытой, но, тем не менее, сейчас создаются законы, которые занавес приоткрывают. Например, историю болезни можно получить на руки – есть закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ, и его статья 22 гласит о том, что человек имеет право получить свою историю болезни. И с одной стороны, это хорошо, так как человек может узнать, что с ним происходило. Но, с другой стороны, психиатр может писать психиатрические статусы, исходя из того, что он видит, и как он это понимает. И как потом, например, тот же пациент, учитывая, что заболевание время от времени обостряется, будет относиться к психиатру, который считает, что инопланетян не существует, который его не понимает и всё считает бредом? А это иногда существенным образом влияет на контакт между пациентом и психиатром, и это только одна из проблем, которые могут возникать.

Скажите, пожалуйста, пару слов об эффективности психотерапии и психофармакологии в лечении шизофрении.

- Здесь нужно понимать, что российская психиатрия – во многом продукт советской психиатрии с её достоинствами и недостатками. Она была биологически ориентированной, и это досталось нам в наследство. И, в общем-то, это не только наше наследство - весь мир лечит психозы с помощью препаратов.

Правда, сейчас всеми признаётся, и есть много научных данных, что препараты в своей области очень эффективны, с помощью препаратов можно хорошо подействовать на возбуждение, на бредовую и галлюцинаторную симптоматику, на депрессивную симптоматику, на расстройства сна, на судороги и ещё целый перечень синдромов, но на некоторые синдромы препараты действуют очень плохо.

Вместе с тем, в соответствии с биопсихосоциальной моделью, признаётся, что биологическая сторона психического расстройства - это только одна из сторон. Есть ещё психологическая сторона – психологические механизмы, которые лежат в основе болезни. Также нельзя забывать про социальные факторы, которые могут служить триггером (провокатором) болезни или поддерживать её.

Но de facto в плане психореабилитации делается не очень много, хотя такие подвижки существуют, и они очень важные. Я говорю сейчас о медицинских приказах, которые говорят, что психореабилитация должна проводиться. Есть известный приказ 17 мая 2012 № 566н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», который говорит, что из 29 подразделений психиатрической службы 9 так или иначе связаны с психореабилитацией – это очень много. Правда при этом не совсем понятно, какой она должна быть.

Это вообще никак не описывается?

- Приказ имеет табличный характер: такое-то подразделение должно быть, там должно быть столько-то докторов, медсестёр, психотерапевтов. Регламентируется оснащение и оборудование: психотерапевтический кабинет должен иметь кушетку, магнитофон, проектор, диктофон, телевизор, компьютер. Этот приказ хорош тем, что он говорит о том, что психореабилитация должна быть. И на местах уже администрации медицинских учреждений решают, в каком виде это может воплотиться.

И в этом смысле я очень благодарен тому месту, где я работаю, так как здесь начальство всегда положительно относилось к нашему увлечению психотерапией и психореабилитацией и, насколько это возможно, поддерживало нас в таких начинаниях - а это очень важно. То есть, с одной стороны, приказ может губить инициативу, а с другой – может её активно стимулировать.

Хотела уточнить, верно ли я понимаю, что психотерапия входит в этот психореабилитационный комплекс?

- Должна входить, да, конечно. На биологическую часть болезни мы воздействуем с помощью препаратов, на психологическую составляющую можно воздействовать с помощью психотерапии. Социальная реабилитация может включать в себя помощь в трудоустройстве человека, если ему необходимы особые условия работы, помощь в решении жилищных проблем, что тоже очень важно, так как у нас есть больные, которых некуда выписывать. У них нет своего жилья, и они живут в больнице, потому что их нельзя выписать на улицу.

Давайте поговорим непосредственно об основном вопросе, который волнует близких, чьи родственники страдают от шизофрении. Психологическая обратимость шизофренической реакции – тема весьма дискуссионная, и я хотела бы её прояснить.

- Я думаю, тут трудно устраивать дискуссию. Почему? Потому что идея об обратимости шизофрении поддерживается небольшой группой психоаналитиков, в основном, американских и, в основном, сконцентрированных в Нью-Йорке – тех, кто имеет отношение к психоанализу Хаймана Спотница (так называемому «современному психоанализу», а точнее одному из его направлений).

Хотя в России тоже есть определённое количество психиатров и психоаналитиков, которые эти идеи поддерживают, получают образование в этой области и развивают психоаналитическую практику. То или иное мнение зависит, во-первых,  от того, доверяет ли специалист методу, который использует, и, во-вторых, пользуется ли он подходящими инструментами (техниками, тактиками и другими элементами профессионального тренинга). Но вся система скорее настроена на то, что шизофрения – это что-то такое неизлечимое, что этот диагноз ставится на всю жизнь.

Многое также зависит от того, где человек учился, и какими идеями он движим. В одном случае, получая образование, мы полностью воспринимаем те знания, которые даёт наш гуру или наш преподаватель, и мы говорим: «Он опытный, значит, так оно и есть». В другом случае, преподаватели говорят: «Мы занимаемся просвещением. Мы хотим давать вам идеи, которые вы можете использовать. И, может быть, со временем у вас будут другие мысли по поводу этих идей». Это более сложный образовательный процесс, но он даёт больше свободы. Я совмещал эти форматы, но отдавал приоритет последнему подходу.

И если мой коллега не верит, что шизофрения обратима – у меня не стоит задачи его в этом убедить. Можно открыть некоторые, правда, немногочисленные отечественные статьи и 1962 года (работы Кербикова О.В.) и 1989 года (Маховский О.А.), где говорится о том, что какая-то часть наших советских шизофренических пациентов имеет очень неплохую ремиссию, на грани с интермиссией – то есть с таким состоянием, когда симптомы болезни практически не проявляются.

В современной литературе мы можем много таких статей найти. Для этого достаточно залезть в Википедию, посмотреть, что пишут о шизофрении и её ремиссии.

Сам по себе вопрос диагностики шизофрении довольно трудный. Даже когда мы говорим просто о психозе – ключевом психиатрическом понятии, –  у специалистов тоже могут быть разные точки зрения на этот уровень патологии. Поэтому для кого-то шизофрения – обратимое заболевание, для кого-то  – необратимое.

Скажу проще: я на шизофренический процесс смотрю не столько как на заболевание, которое обусловлено сочетанием биологических, психологических и социальных причин, но скорее как на процесс педагогический. Попробую пояснить эту, на первой взгляд, очень странную мысль.

Грубо говоря, человек так сформировался, что он выдаёт шизофренические реакции, какие – можно посмотреть в МКБ-10. И моя задача как психотерапевта, будучи в контакте с этим пациентом, понять коммуникативную роль этих реакций для того, чтобы их потом использовать и в стратегии психотерапии, и в интервенциях, которые тоже имеют свои определённые особенности.  И в этом плане моя задача – переобучить этого пациента  реагировать на внутренние импульсы или на внешние события не шизофреническим, а каким-то другим образом, более «взрослым». Если вообще уходить от стигматизации и не называть шизофрению болезнью, можно сказать, что мы хотим сделать человека более взрослым. Наверное, эта идея, мягко говоря,  слишком нова, чтобы о ней можно было говорить серьёзно и переводить таких пациентов из больниц в «спецшколы». Это невозможно просто потому, что таких «педагогов» очень мало. И сколько бы ни ругали психиатрическую систему – она делает свою работу, помогая людям в возможных пределах.

То есть здесь можно было бы сказать, что цель психотерапии – не столько излечение, сколько социальная адаптация?

- Если говорить в медицинской парадигме, Хайман Спотниц писал «Я не видел ни одного шизофренического пациента, которого невозможно было бы вылечить». Я думаю, что нужно немного дописать эту фразу: «Не каждый даже очень хорошо подготовленный специалист, может вылечить любого пациента с диагнозом «шизофрения». Расстройства могут быть настолько тяжёлые, что нужно приложить очень много усилий для того, чтобы таких людей хорошо компенсировать. Но, тем не менее, Спотницу, который прожил почти сто лет, и имел очень обширную практику, здесь можно было бы доверять. И в этом смысле упор делается именно на излечение. Улучшение социальной адаптации является следствием того, что внутри человек меняется, что те вещи, которые раньше вызывали у него тревогу и страх или галлюцинации и бред, перестают так влиять на него, потому что они ему не нужны, потому что он начинает использовать другие психологические защиты для того, чтобы справляться со своей тревогой.

Поэтому для части людей шизофрения – обратимое заболевание, для части – необратимое. За те пятнадцать лет, что я работаю в психоаналитической парадигме, я видел многих людей, которые интересуются этим вопросом. Они, может быть, не всегда уверены в том, что это заболевание можно обратить или затормозить, но, тем не менее, они ищут возможности для этого. Те, у кого хватает смелости начать практику в этой области, замечают, что психологические инструменты работают.

И здесь встречается время от времени один забавный момент – он есть у американцев, да и у нас бывает. Иногда мы берём в терапию пациента, которого смотрели разные врачи, при этом ставили один и тот же диагноз. Мы с ним работаем 5-7-10 лет, и потом у него наступает интермиссия, болезнь отступает на самом деле, нет никаких шизофренических проявлений или они минимальны (с другой стороны, это всегда очень большой вопрос – если мы что-то хотим найти, мы всегда это можем найти). И тогда говорят, что это была не шизофрения – это была ошибка в постановке диагноза. Особенно это характерно для маленьких детей, потому что у них все процессы можно более успешно развернуть. Например, так бывает в случае с аутичными детьми: если ребёнок работает с хорошим психологом года 3-4, и эта работа эффективна, говорят, что была ошибка диагностики.

Так и с шизофренией. Если вы лечите шизофренического пациента, а он потом выздоравливает, значит, это была не шизофрения. Главное, что парадигма никак не нарушается: шизофрения не лечится.

Хотела ещё по поводу изоляции поговорить. Даже у наших коллег бывают идеи, что шизофрения может быть заразной. Насколько действительно такие пациенты опасны для окружающих?

- Если мы говорим о «заразности», то для меня это психоаналитическая идея о контрпереносе. Такие пациенты – несмотря на то, что внешне может казаться, что у них нет чувств, – переполнены чувствами, и их так много, что они не знают, как с ними управляться. Это ощущают и окружающие люди.

В раннем детстве ребёнок и мама общаются вообще без слов, при этом мама хорошо понимает, что чувствует ребёнок и как поступить в том или ином случае. И вот эта ситуация довербального общения воспроизводится в психотерапевтической ситуации. Только психотерапевт, так как не является биологической матерью пациента, не всегда знает, что нужно делать. Психотерапевта часто переполняют разные переживания, с которыми сложно справиться. Иногда они могут иметь очень странный характер, о чём коллеги не всегда охотно говорят друг другу.

Тот момент, когда я понимаю, что мои переживания связаны с этим пациентом, может быть огромным подспорьем в психотерапии. Это всегда какое-то послание мне, и если я понимаю его символический смысл, оно становится для меня источником информации и своеобразным «психотерапевтическим рычагом», который позволяет мне эти переживания (как правило, негативные) выдерживать. Но эти переживания могут и разрушительно повлиять на психотерапию: бывает, что когда пациент ко мне приходит, мне становится страшно, я говорю «Нет-нет, это к психиатру – я с ним работать не буду». Хотя как раз именно такие люди больше всего нуждаются в психотерапии, потому что они больше всего лишены общения. Этих людей мало кто готов слушать как раз потому, что, находясь рядом с ними, слушатели испытывают эти невыносимые чувства.

У студентов, которые впервые приходят на психиатрическое отделение, тоже нередко бывает страх.

У меня тоже есть эта тревога. Мне кажется, что вы правы – это контрперенос. И, я думаю, это также нежелание соприкасаться со своей психотической частью.

- Это очень хорошее замечание.  Эта психотическая часть, очень регрессивная, очень детская часть, есть у каждого человека. Чем хорош психоанализ как система образования: психоаналитик должен не только знать теорию, но и должен ещё сам полежать на кушетке как пациент. И если психоанализ идёт хорошо – он может соприкасаться с этой частью.

Поняла – продолжаю свой тренинговый анализ…

 - Я бы даже немного усложнил ситуацию. Есть такая поговорка, что психоаналитик рождается на кушетке. Сначала он сам лежит на кушетке, и потом уже может стать психоаналитиком, когда уже достаточно побыл пациентом. Но я думаю, что в данном случае кушетка – это лишь первый этап, как стол в операционной. Настоящие психоаналитики рождаются в группе, то есть сидя в кресле, в групповой терапии, потому что в групповой терапии мы часто соприкасаемся со своей ранней нарциссической частью. На психоаналитической группе мы с ней не можем не соприкоснуться. В индивидуальном психоанализе мы можем убежать от этого, особенно если обучающий психоаналитик не хочет с этой частью взаимодействовать в силу разных причин. А на психотерапевтической группе, даже если психоаналитик (ведущий) не хочет с этой частью взаимодействовать, кто-нибудь обязательно с ней поработает.

Это интересно. В действительности я всегда считала, что групповая психотерапия более поверхностная. Что индивидуальная – это больше работа вглубь.

- Это зависит от того, кто управляет экскаватором.

Мой последний вопрос как раз про работу психолога с психотическими пациентами. Насколько это допустимо в частной практике и есть ли какие-то ограничения с точки зрения закона – это как-то регламентируется?

- Если говорить о практике, то я считаю, что лучше всего работать в команде. Когда у психолога есть коллега-психиатр, который может наблюдать пациента, при необходимости назначать ему фармакотерапию, то, конечно, у психолога существенно уменьшается головная боль. Он может заниматься своим делом – в каком-то смысле «доращиванием» и переобучением пациента – если уж совсем говорить простым языком, а работать с психиатрическими эксцессами, которые связаны с регрессией, может психиатр.

Закон о психологической помощи ещё не принят. Поэтому мне пока ничего не известно о том, как это может регламентироваться. Скорее всего, это пока никак не регламентируется, что, в общем-то, удобно для психолога, потому что руки развязаны, и у общества даже есть определённые опасения по этому поводу. В СМИ периодически встречаются всякие истории о том, что психологи что-то делают неправильно, кого-то доводят до самоубийства, вымогают деньги и так далее... С другой стороны, если мы примем закон, такие ужасы сразу исчезнут? Я думаю, что нет. Возникает много вопросов. Создать хороший закон – сложная задача. Законы часто имеют ограничительный характер, и будут ли в его контексте представлены идеи, которые смогут помочь профессионалам и их пациентам - сказать наверняка нельзя.

 

Интервью подготовила Маргарита Спасская

Комментарии