Особенности психоаналитической работы с неконтактным ребенком.
Введение в проблему .
Понятие «аутизм» впервые использовал Bleuler (1908) , описывая избегание социальных контактов, наблюдаемое у людей, больных шизофренией. До конца 1960-х годов аутизм и «шизофрения детского возраста» были взаимозаменяемыми диагнозами (см. обзор Rutter,1978).
С конца 1960-х годов аутизм рассматривают как непосредственно не связанный с шизофренией (Kay, Kolvin,1987). В научных публикациях 1991-1992 годов Frith , Frith показали некоторые сходства негативных симптомов при шизофрении и в проявлениях аутизма. Они предположили, что в основе выше обозначенных нарушений лежит один и тот же когнитивный дефект, а именно_ дефект модели психического (подчеркнем, авторы не используют термин «когнитивный» как противоположный «аффективному»-F. Happe,1994). Ф. Аппе обращает внимание на то, что достаточно сложно на ранних этапах развития отграничить «шизоидное личностное расстройство» от симптоматики аутистических показателей при постановке диагноза.
В условиях современности анализ причинно-следственных связей аутизма проводится с учетом трех уровней изучения:
*биологические факторы, которые могут вызывать некоторые когнитивные дефекты и поведенческие отклонения;
*когнитивный уровень- символическая игра заменяется стереотипными действиями. Гипотеза- отсутствие метарепрезентаций, неумение представлять внутренние переживания.
*поведенческий уровень- проблемы в области социализации, коммуникации и в сфере воображения необходимы при анализе поведенческих проявлений, характерных для аутизма.
В настоящее время за основу диагностики аутистических проявлений личности принята так называемая триада Лоры Винг(Rutter, Schopler,1987):
-качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия;
-качественное ухудшение в сфере вербальной и невербальной коммуникации и в сфере воображения;
-крайне ограниченный репертуар видов активности и интересов.
Учитывая сложность постановки диагноза детям с аутистическими проявлениями мы в своем практическом исследовании особенностей работы с аутистичным клиентом-ребенком будем использовать понятие «неконтактный ребенок», что на наш взгляд является наиболее гуманным и по отношению к ребенку(так как он находится в процессе развития), и по отношению к родителям ребенка.
В России в 1920-е ----1930-е годы основатели отечественной детской психиатрии (Г.Е.Сухарева,Т.М. Симсон, В.А. Тиляровский, М.О.Гуревич) определяли состояния неконтактности при разных психических расстройствах и создавали специфическую систему помощи таким детям.
С 1971 г. В.Е.Каган занимается изучением состояний неконтактности у детей и психологической поддержкой их развития. И в зарубежных, и в отечественных исследованиях авторами дается подробное и разностороннее клиническое описание специфического поведения неконтактных детей :
Бендер 1966, Беттельхейм 1967, Вроно 1971, Гуревич 1925, Мнухин 1947, Орнитц 1965, Паллак 1969; и др.
Отметим некоторые типичные симптомы неконтактности ребенка :
Непредсказуемый отказ ребенка от контактов с детьми и взрослыми, желание сохранить постоянство окружающей обстановки, страх перед незначительными изменениями, отказ от использования речи либо своеобразная «компьютерная» речь, понятная самому ребенку с нарушениями коммуникативной функции. В играх неконтактных детей психологи фиксируют однообразие действий, навязчивости, манипулирование руками, использование бытовых и необычных предметов, патологические фантазии. Неконтактное поведение объясняется сложностью, а то и невозможностью ребенка в приспособлении к миру близких ему взрослых людей. Иногда родители с некоторой долей гордости отмечают—он уникальный ребенок, отстаивает свою индивидуальность.
Заведомо неправильно выбранная тактика общения и взаимодействия с неконтактным ребенком , еще больше затрудняет социализацию , вызывает у ребенка чувства страха, незащищенности, враждебности, приводит к конфликту с потребностью в общении, в эмоциональных контактах на довербальном уровне. Соответственно ребенок вынужден использовать неадекватные возрастной норме и индивидуальности средства психологической защиты. Неконтактность, аутизм или «поведенческий уход» возможно и представляют этот бессознательно действующий защитный механизм.
Достаточно ранние показатели социально-когнитивных нарушений могут быть первичными дефектами в развитии и в дальнейшем приводить к нарушениям репрезентации внутренних представлений и к существенным затруднениям в восприятии эмоций (Roger,Rennington-1991).
По наблюдениям и Л.Каннера, и Г.Аспергера родители детей с аутизмом имеют высокий интеллектуальный потенциал, излишне холодны в общении с ребенком, чрезмерно рациональны, и соответственно не способны создать теплую, эмоционально- насыщенную атмосферу, необходимую для последующей адекватной социализации индивида.
И в зарубежных, и в отечественных исследованиях аутизма и неконтактности находятся точки соприкосновения в решении вопроса о соотношении аффективного и рационального в модели психического.
Игра в психоаналитической работе с неконтактным ребенком.
М.Д.Волберг (1967,р.349) подчеркивает, что игровая терапия не принадлежит какой-либо определенной школе психотерапии и психокоррекции, психолог способен овладеть языком ребенка, а затем объединить овладение игровым коррекционным инструментом с его собственной теоретической базой.
Обозначим некоторые аспекты психоаналитического подхода к организации игрового взаимодействия с ребенком.
А.Фрейд на первое место при организации игры выдвигала не смену объектов влечения, а реальную, окружающую индивида ситуацию, характер интерперсональных отношений, прежде всего с близкими взрослыми. В работе психолога А.Фрейд подчеркивала обучающий фактор .М. Кляйн сделала вывод, что игровое поведение детей во многих своих проявлениях представляет собой один из видов символизации неосознаваемых желаний, страхов, предчувствий, удовольствий. В процессе игры психолог может быть пассивной фигурой, которая в контексте игровых действий ребенка воспроизводит роли, соответствующие реальным отношениям и чувствам ребенка к другим ( чаще близким) людям.
Основные механизмы коррекционного влияния игры на модель психического:
-установление аналитической связи, эмоционально-позитивного контакта между ребенком и взрослым, позволяющей психоаналитику ощущать контрпереносные реакции и, в соответствии с ними, интепретировать и транслировать ребенку символические значения детской игры. Кроме того, исходя из контекста игровых сюжетов, психоаналитик принимает участие в игре ребенка ( подчеркнем, учитывая сложившийся рабочий альянс и контрперенос), по возможности организовывает в процессе игры актуализацию и разыгрывание значимых для ребенка конфликтов;
- катарсис --- форма эмоционального реагирования, ведущая к преодолению негативных эмоциональных переживаний и освобождению от них. Игра в присутствии психоаналитика предоставляет следующие возможности для катарсиса:
а) взаимодействие с игровыми персонажами, открывающее возможность спонтанного выражения чувств и эмоций ребенка, и
б) вербализацию чувств с помощью взрослого ( взрослый отслеживает контрпереносные ощущения).
Мы акцентируем внимание на том, что условием полноценной реализации катарсиса в процессе игровой терапии являются отношения доверия, возникающие при устойчивом рабочем альянсе , отношения, снимающие страх и тревожность ребенка с аутистическими проявлениями в поведении, те отношения, которые обеспечивают переживание чувства личной безопасности. В зависимости от генезиса катарсис может быть реализован в трех вариантах:
1.Прямой катарсис, возникающий в результате игровых действий самого ребенка.
2.Индуцированный катарсис--- переживание эмоционального состояния по механизму довербального « внушения» и эмоционального заражения, идущего со стороны взрослого ( переживание возможно при совместной игре психолога с ребенком или при игре рядом).
3.Викарный катарсис как форма сопереживания игровому персонажу или взрослому, имеющая результатом оптимизацию собственного эмоционального состояния.
-инсайт представляет собой одновременно и результат и механизм игровой терапии. В качестве результата инсайт мы определяем как достижение ребенком более глубокого понимания себя и своих отношений со значимыми другими. Инсайт не требует интерпретаций, достигается ребенком внезапно, посредством объединения переживаний и знаний о себе и о своих взаимоотношениях с другими ( с родительскими фигурами).В детском возрасте инсайт носит довербальный характер.
-тестирование реальности—процесс исследования и апробирования ребенком различных форм и способов взаимодействия с миром людей и межличностных отношений. Атмосфера личностной безопасности и доверия , возникающая в процессе игровых занятий, срабатывает как некий «переходный объект», постепенно снимая страхи и тревожность неконтактного ребенка перед возможными неудачами и санкциями, стимулируя его к исследованию новых для него способов поведения, общения и взаимодействия, как с близкими взрослыми, так и со сверстниками, первоначально с одним «другим мальчиком», а затем и с небольшой группой детей.
-сублимация как перевод и отклонение энергии либидо к социально одобряемым целям. Кроме игрового взаимодействия с психологом огромные возможности сублимации ребенок совместно с родителями находит в разнообразных видах творческой деятельности: рисование, лепка, литературное творчество, музицирование и др. Продукт творческой деятельности, как и игровые действия, опредмечивают аффект , переживаемый ребенком, признавая тем самым истинное Я ребенка. Механизм сублимации самоподдерживает ребенка (Д.Б.Эльконин).
Показания для индивидуальной игротерапии с неконтактным ребенком:
-несформированность социальной потребности в общении и взаимодействии с другими людьми;
-актуальное стрессовое состояние ребенка, длительная социальная и эмоциональная депривация, эмоциональный шок;
-явное асоциальное поведение;
-детская ревность по отношению к близким людям.
При наблюдении за игрой и деятельностью неконтактного ребенка в кабинете психоаналитика очень важно отметить, а затем проанализировать следующие моменты:
-какие игрушки, игры предпочитает ребенок. На каких предметах, игрушках останавливается хотя бы на мгновение его взгляд;
-наличие взаимосвязи игры ребенка с событиями его повседневной жизни и конкретными людьми; каков характер этой связи ( преобладает ли какая-либо эмоция);
-возникновение/отсутствие эмоциональных реакций по ходу игры, с какими моментами(и персонажами) в игре прослеживается взаимосвязь эмоций;
-как меняется/не меняется настроение ребенка при переходе от одного игрового эпизода к другому;
-какова степень идентификации ребенка с персонажем в игре;
Какие установки по отношению к персонажам объективирует ребенок в процессе игры;
- повторяющиеся темы и сюжеты, к которым ребенок неоднократно возвращается, с каким довербальным переживанием;
-наличие областей высокой/низкой интенсивности аффекта ( подчеркнем--- иногда возможно определить через контрпереносные ощущения);
- степень концентрации ребенка на игре.
Мы не рассматриваем в рамках данной публикации особенности работы с родителями неконтактных детей. Психолог параллельно работе с ребенком проводит консультирование родителей с периодичностью раз или два в месяц ( по потребности родителей) и обязательно ставит в известность о таких консультациях и неконтактного ребенка, частично раскрывая ему «план занятия с родителями», иногда родителям можно предложить посещать и родительские группы.
Мы предлагаем участникам семинара-практикума в рамках конференции реконструкцию нескольких занятий с неконтактным мальчиком. Требования конфиденциальности не позволяют более подробно излагать достаточно длительный опыт работы с использованием игровой терапии и игры с песком .
Литература.
1.Беттельхейм Б.Детский аутизм и рождение Я. М.: 2004.-784с.
2.Каган В.Е.Преодоление. Неконтактный ребенок в семье. С-П.1999.- 229с.
3.Мухамедрахимов Р.Ж. Мать и младенец.С-П. 2003-288с.
4.Либлинг М.М., Баенская Н.Р.Психологическая помощь при нарушениях раннего эмоционального развития.М.:2004.-128с.
5.Никольская О.С., Либлинг М.М., Баенская Е.Р. Аутичный ребенок. Пути помощи.-М.:2000.-254с.
6.Happe F.An introduction to psychological theori. 1994b.Journal of Child Psychology and Psychiatry 35,215-29.