Главная > Блоги > Размышления детского психоаналитика

Размышления детского психоаналитика

Особенности  психоаналитической работы с  неконтактным ребенком.

 

 

Введение в проблему .

 

 

Понятие «аутизм»  впервые  использовал  Bleuler (1908) , описывая  избегание  социальных контактов, наблюдаемое у людей, больных шизофренией.  До конца 1960-х годов  аутизм и «шизофрения детского возраста» были взаимозаменяемыми диагнозами (см. обзор Rutter,1978).

С конца 1960-х годов  аутизм рассматривают как непосредственно не связанный с шизофренией (Kay, Kolvin,1987). В научных публикациях 1991-1992 годов  Frith , Frith  показали некоторые сходства негативных симптомов при шизофрении  и в проявлениях аутизма. Они  предположили, что в основе  выше обозначенных нарушений лежит один и тот же  когнитивный дефект, а именно_ дефект модели психического (подчеркнем, авторы не используют термин «когнитивный»  как противоположный «аффективному»-F. Happe,1994). Ф. Аппе обращает внимание на то, что достаточно сложно на ранних этапах развития отграничить  «шизоидное личностное расстройство» от симптоматики   аутистических  показателей  при постановке диагноза.

 

В условиях современности  анализ   причинно-следственных связей аутизма  проводится  с учетом трех уровней  изучения:

*биологические факторы, которые могут вызывать некоторые когнитивные дефекты и поведенческие отклонения;

*когнитивный уровень- символическая игра заменяется стереотипными действиями. Гипотеза-  отсутствие метарепрезентаций, неумение представлять  внутренние переживания.

*поведенческий уровень- проблемы в  области социализации, коммуникации и в сфере воображения необходимы при анализе  поведенческих проявлений, характерных для  аутизма.

В настоящее время за основу диагностики аутистических проявлений  личности  принята так называемая триада Лоры Винг(Rutter, Schopler,1987):

-качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия;

-качественное ухудшение в сфере вербальной и невербальной коммуникации и в сфере воображения;

-крайне ограниченный репертуар видов активности и интересов.

  Учитывая сложность постановки диагноза детям с аутистическими   проявлениями мы в своем практическом исследовании особенностей работы с аутистичным  клиентом-ребенком  будем использовать понятие «неконтактный  ребенок», что на наш взгляд является наиболее гуманным и по отношению к ребенку(так как он находится в процессе  развития), и по отношению к родителям  ребенка.

В России   в 1920-е ----1930-е годы основатели  отечественной детской психиатрии  (Г.Е.Сухарева,Т.М. Симсон, В.А. Тиляровский, М.О.Гуревич) определяли состояния неконтактности при разных психических расстройствах и  создавали специфическую систему помощи таким детям.

 

 

С 1971 г. В.Е.Каган занимается изучением состояний неконтактности у детей и психологической поддержкой их развития. И в зарубежных, и в отечественных исследованиях авторами дается подробное и разностороннее клиническое описание специфического поведения  неконтактных детей :

Бендер 1966, Беттельхейм 1967, Вроно 1971, Гуревич 1925, Мнухин 1947, Орнитц 1965, Паллак 1969; и др.

  Отметим некоторые типичные симптомы  неконтактности  ребенка :

Непредсказуемый отказ ребенка от контактов   с  детьми и взрослыми, желание сохранить постоянство окружающей обстановки, страх перед незначительными изменениями, отказ от использования речи либо  своеобразная «компьютерная» речь, понятная самому ребенку с нарушениями коммуникативной функции. В играх неконтактных детей психологи   фиксируют однообразие действий, навязчивости, манипулирование руками, использование бытовых и необычных предметов, патологические фантазии. Неконтактное поведение объясняется  сложностью, а то и невозможностью ребенка  в приспособлении к миру  близких ему взрослых людей. Иногда родители с некоторой долей гордости отмечают—он уникальный ребенок, отстаивает свою индивидуальность.

Заведомо  неправильно выбранная тактика общения и  взаимодействия с неконтактным ребенком , еще больше затрудняет социализацию , вызывает у ребенка  чувства страха, незащищенности, враждебности, приводит к конфликту с потребностью в общении, в эмоциональных контактах на довербальном уровне. Соответственно ребенок  вынужден использовать неадекватные  возрастной норме и индивидуальности  средства психологической защиты. Неконтактность, аутизм или «поведенческий уход»  возможно и представляют  этот бессознательно действующий защитный механизм.

Достаточно ранние  показатели социально-когнитивных нарушений могут быть первичными  дефектами в развитии и в дальнейшем приводить к нарушениям репрезентации  внутренних представлений и к  существенным затруднениям в восприятии эмоций (Roger,Rennington-1991).

По наблюдениям и Л.Каннера, и Г.Аспергера родители детей с аутизмом имеют высокий интеллектуальный потенциал, излишне холодны в общении с ребенком, чрезмерно рациональны, и  соответственно не способны создать теплую, эмоционально- насыщенную атмосферу, необходимую для   последующей адекватной социализации  индивида.

И в зарубежных, и в отечественных исследованиях аутизма и неконтактности находятся точки соприкосновения в решении  вопроса о соотношении аффективного и рационального в  модели психического.

                                          

     

 

 

        Игра в психоаналитической работе с неконтактным ребенком.

 

 

М.Д.Волберг (1967,р.349) подчеркивает, что   игровая терапия не принадлежит какой-либо определенной школе  психотерапии и психокоррекции,  психолог способен овладеть языком ребенка, а затем объединить овладение игровым коррекционным инструментом с его собственной теоретической  базой.

 Обозначим некоторые  аспекты психоаналитического подхода к  организации игрового взаимодействия с  ребенком.

А.Фрейд  на первое место при организации игры выдвигала не смену объектов влечения, а реальную, окружающую индивида ситуацию, характер интерперсональных отношений, прежде всего с близкими взрослыми. В работе психолога А.Фрейд подчеркивала обучающий  фактор .М. Кляйн  сделала вывод, что игровое поведение детей во многих своих проявлениях  представляет собой  один из видов символизации неосознаваемых желаний, страхов, предчувствий, удовольствий. В процессе игры психолог может быть  пассивной фигурой, которая  в контексте игровых действий ребенка  воспроизводит роли, соответствующие реальным отношениям и чувствам ребенка к другим ( чаще близким) людям.

Основные механизмы коррекционного влияния игры на  модель психического:

-установление аналитической связи, эмоционально-позитивного контакта между ребенком и взрослым, позволяющей психоаналитику ощущать контрпереносные реакции  и,  в соответствии с ними,  интепретировать и транслировать  ребенку символические значения детской игры. Кроме того, исходя из контекста игровых сюжетов, психоаналитик принимает участие в игре ребенка ( подчеркнем, учитывая сложившийся рабочий альянс и контрперенос),  по возможности организовывает в процессе игры актуализацию и разыгрывание значимых для ребенка конфликтов;

- катарсис --- форма эмоционального реагирования, ведущая  к преодолению негативных эмоциональных переживаний и освобождению от них. Игра  в присутствии психоаналитика предоставляет следующие возможности для катарсиса:

а)  взаимодействие с игровыми персонажами, открывающее возможность спонтанного выражения чувств и эмоций ребенка, и

б) вербализацию чувств с помощью взрослого  ( взрослый отслеживает контрпереносные ощущения).

 Мы акцентируем внимание на том, что  условием полноценной реализации катарсиса в процессе  игровой терапии  являются отношения доверия, возникающие при устойчивом рабочем альянсе , отношения, снимающие страх и тревожность ребенка  с аутистическими проявлениями  в поведении, те отношения, которые обеспечивают переживание чувства личной безопасности. В зависимости от генезиса катарсис может быть реализован в трех вариантах:

1.Прямой катарсис, возникающий в результате  игровых действий самого ребенка.

2.Индуцированный катарсис--- переживание эмоционального состояния  по механизму довербального « внушения»  и эмоционального заражения, идущего со стороны взрослого ( переживание возможно при совместной игре  психолога с ребенком или при игре рядом).

3.Викарный катарсис как форма сопереживания игровому персонажу или взрослому, имеющая результатом оптимизацию собственного эмоционального состояния.

 

-инсайт  представляет собой одновременно и результат и механизм игровой  терапии. В качестве результата инсайт мы определяем как достижение ребенком более глубокого понимания себя и своих отношений со значимыми другими. Инсайт не требует интерпретаций, достигается ребенком внезапно, посредством объединения  переживаний и знаний о себе и о своих взаимоотношениях с другими ( с родительскими фигурами).В детском возрасте инсайт носит довербальный характер.

 

-тестирование реальности—процесс исследования и апробирования     ребенком различных форм и способов взаимодействия с миром людей и межличностных отношений. Атмосфера личностной безопасности и доверия , возникающая в процессе игровых занятий, срабатывает как некий «переходный объект», постепенно снимая страхи и тревожность неконтактного ребенка перед возможными неудачами и санкциями, стимулируя его к исследованию новых для него   способов поведения, общения и взаимодействия, как с близкими взрослыми, так и со сверстниками, первоначально с одним «другим мальчиком», а  затем и с небольшой группой детей.

 

 

-сублимация  как перевод и отклонение энергии либидо к социально одобряемым целям. Кроме игрового взаимодействия с  психологом  огромные возможности сублимации ребенок совместно с родителями находит в разнообразных видах творческой   деятельности: рисование, лепка, литературное творчество, музицирование и др. Продукт творческой деятельности, как и игровые действия, опредмечивают аффект , переживаемый ребенком, признавая тем самым истинное Я ребенка. Механизм сублимации самоподдерживает ребенка (Д.Б.Эльконин).

 

 

Показания для индивидуальной игротерапии с неконтактным ребенком:

-несформированность социальной потребности в общении и взаимодействии с другими людьми;

-актуальное стрессовое состояние ребенка, длительная социальная и эмоциональная депривация, эмоциональный шок;

-явное асоциальное поведение;

-детская ревность по отношению к близким людям.

При наблюдении за игрой и деятельностью неконтактного ребенка  в кабинете психоаналитика очень важно отметить, а затем проанализировать следующие моменты:

-какие игрушки, игры предпочитает ребенок. На каких предметах, игрушках останавливается хотя бы на мгновение его взгляд;

-наличие взаимосвязи игры ребенка с событиями его повседневной жизни и конкретными людьми; каков характер этой связи ( преобладает ли какая-либо эмоция);

-возникновение/отсутствие эмоциональных реакций по ходу игры, с какими моментами(и персонажами) в игре прослеживается  взаимосвязь эмоций;

-как меняется/не меняется настроение ребенка при переходе от одного игрового  эпизода к другому;

-какова степень идентификации ребенка  с персонажем в игре;

 Какие установки по отношению к персонажам объективирует ребенок в процессе игры;

- повторяющиеся темы и сюжеты, к которым ребенок неоднократно возвращается, с каким  довербальным переживанием;

-наличие областей высокой/низкой интенсивности аффекта ( подчеркнем--- иногда возможно определить через контрпереносные ощущения);

- степень концентрации ребенка на игре.

 Мы не рассматриваем в рамках данной публикации особенности работы с родителями неконтактных детей. Психолог параллельно работе с ребенком проводит  консультирование родителей с периодичностью раз или два в месяц ( по потребности  родителей) и обязательно ставит в известность о таких консультациях и неконтактного ребенка, частично раскрывая ему «план  занятия с родителями», иногда родителям можно предложить посещать и родительские  группы.

 Мы предлагаем участникам семинара-практикума  в рамках  конференции  реконструкцию нескольких занятий с неконтактным мальчиком. Требования конфиденциальности не позволяют более подробно излагать  достаточно  длительный опыт работы  с использованием игровой терапии  и игры с песком .

 

 

                   Литература.

1.Беттельхейм Б.Детский аутизм и рождение Я. М.: 2004.-784с.

2.Каган В.Е.Преодоление. Неконтактный ребенок в семье. С-П.1999.- 229с.

3.Мухамедрахимов Р.Ж. Мать и младенец.С-П. 2003-288с.

4.Либлинг М.М., Баенская Н.Р.Психологическая помощь при нарушениях раннего эмоционального развития.М.:2004.-128с.

5.Никольская О.С., Либлинг М.М., Баенская Е.Р. Аутичный ребенок. Пути помощи.-М.:2000.-254с.

6.Happe F.An introduction to psychological theori. 1994b.Journal of Child Psychology and  Psychiatry 35,215-29.

Комментарии