Восточно-Европейский институт психоанализа,
Санкт-Петербург
Я.О. Федоров
Критический опыт краткосрочной аналитически-ориентированной малой группы
(с психологами, психиатрами и администраторами, работающими в Беслане)1
Проблема профессиональной «деформации» и «выгорания» специалистов помогающих профессий (психиатров и психологов), также как и организация «внутрицеховой» терапевтической помощи остается традиционно значимой и традиционно – непреодолимой. Лишь весьма незначительное количество коллег признают, что это относится и к ним лично, и еще меньшее число соглашается, что это сказывается на их профессиональной деятельности.
Имея более десяти лет стажа работы в психиатрическом отделении, иногда просто поражаешься такому профессиональному нигилизму и невольно возникает ощущение безысходности, особенно когда видишь, как все более «нарушающийся» коллега демонстрирует практически полное безразличия к тем чувствами, которые испытывают пациенты (подавляющее большинство из которых – это тяжелые депрессивные больные или страдающие шизофренией), ибо он «переполнен собственными чувствами». Учитывая эти собственные чувства и установки, на предложение поработать с группой коллег из Беслана было воспринято с интересом и надеждой, что, возможно, там будет получено более явное понимание существующих в психиатрии проблем.
Должен сразу сказать, что эти ожидания не сильно оправдались. В профессиональной, но нередко – доходящей до уровня «страдающе-враждебной» – среде группы специалистов, ранее несколько месяцев работавших с пострадавшим в Беслане и Владикавказе, мне пришлось не раз столкнуться и с чувством отчаяния, и полной профессиональной беспомощности. Данная статья имеет описательный характер, и возможно, мне придется еще раз вернуться к этому материалу, так как пока мне удалось лишь кратко «зафиксировать» происходившее в группе, избегая (насколько можно) собственных аффективных переживаний. Сразу должен признать, что, даже не считая свою работу достаточно эффективной, высоко ценю этот опыт, и откровенно делюсь им с коллегами.
Характеристика группы
Первоначально в группу входили 10 человек, из них два мужчины, в возрасте от 30–50 лет. Профессиональный состав: восемь психологов, один психиатр-психотерапевт, один администратор. У психологов опыт работы в горячих точках от восьми лет до нескольких месяцев, в среднем – более одного года. Большинство специалистов идентифицировали себя как сторонников гештальт-терапии и гуманистического направления. Практически все специалисты не были участниками непосредственных событий, связанных с захватом заложников. Основной задачей психологов и терапевтов на первом этапе работы, как выяснилось в процессе реабилитационных мероприятий, было сопровождение и поддержка пострадавших и их родственников при опознании трупов. Руководителями проекта реабилитации была поставлена задача проработки травматического опыта связанного с опытом профессиональной деятельности в «горячих точках», профессионального выгорания и деформации. Участники реабилитационной группы не были об этом информированы предварительно, и на первой сессией это сообщение вызвало весьма неоднозначные реакции. Тем не менее, участники разделились на две группы (по 10–12 человек в каждой), при этом уже само разделение происходило достаточно болезненно, хотя обсуждение этих вопросов осуществлялось преимущественно за пределами группы.
Динамика группы
Сессия 1.День первый. В самом начале сессии четыре человека говорят, что им ничего не было известно о специальной программе – они ехали «просто отдыхать». Лишь один из членов группы был удивлен этим заявлением, и сообщил, что о программе всем было известно заранее. Ведущий сообщил о стандартах и правилах группаналитической работы, однако его попытки привлечь внимание группы к обсуждению травматического опыта были отвергнуты. Группой было выражено общее мнение, что это только ухудшит их психической состояние, но одновременно было заявлено, что «никаких особых проблем нет». Пожелание одной из участниц обратиться к телесно-ориентированным техникам и релаксации было поддержано группой, а возвращение ведущего к тому, что программа предусматривает групповой дебрифинг – вызвала реакцию разочарования. В группе началось обсуждение того, чего же делать: ограничиться супервизиями или обсуждать личные проблемы или что-то еще?
Высказываются самые противоречивые мнения. Некоторых из участников настаивают на том, что нужно «просто отдохнуть» и «расслабиться» после напряженной работы. Отдельные лица говорят о том, что все у них «нормально», и только на работе в «горячей точке» они «действительно живут полноценной жизнью». Более получаса идет обсуждение – могут ли уйти из группы нежелающие в ней участвовать. С этим все соглашаются, но затем начинается обсуждения вопроса: а могут ли они потом вернуться? Вторая часть вызывает разногласия. Ведущий фокусирует эту тему, так как она предложена группой. Однако постепенно длительность обсуждения этой темы начинает вызывать в группе раздражение. Единого решения группой так и не принято. Одна из участниц самостоятельно покидает группу в конце сессии, затем вбегает, говорит, что уже можно идти пить кофе. Часть группы реагирует на ее поведение возмущением.
На супервизии после завершения работы ведущим актуализировано: 1) перенос группы в процессе первой сессии – недоверие и обесценивание; 2) в течение сессии преобладал раздражительно-эмоциональный фон; 3) мужская часть группы практически не участвует в ее работе; 4) контрперенос ведущего – определенная растерянность, напряжение, опасения, что не сможет удержать группу от распада; 5) психодинамика: от недоверчиво-раздражительного фона к подавленному и снисходительному принятию сессий. Дирижеру задано около 10 прямых вопросов.
Сессия 2.День первый. В группе осталось девять человек. Одна из участниц, с опытом работы в горячих точках с середины 1990-х, поднимает проблему своих кошмарных сновидений. Говорит о том, что ее личные проблемы перевешивают рутину (связанной с травматическим опытом), и это могло бы быть предметом обсуждения в группе. Выражает мнение, что ее выбор профессии и характер работы не случаен, и просит группу помочь ей разобраться в этом. Группа ее поддерживает. Большинство находит, что лучше обсуждать личную проблематику, чем травматический опыт (и хотя это не методично, ведущий временно соглашается, надеясь, что: либо группа сама вернется к актуальному травматическому опыту, либо ему удастся это сделать). Активная часть группы соглашается работать с проблемой данной участницы.
Члены группы также начинают говорить о собственных кошмарных сновидениях, которые есть примерно у половины группы. На это уходит значительная часть сессии. Некоторые члены группы высказывают раздражение, что не дается интерпретация сновидений. Вопрос ведущего о том, каких интерпретаций они бы хотели, также встречается с раздражением. Ведущим поясняется, что для хороших интерпретаций надо больше знать о тех людях, которые рассказывают сновидения, а в данном случае речь идет не о терапевтической группе. Сессия заканчивается, по мнению участников, «не обсудив все до конца», но ведущий соблюдает сеттинг, напоминая время следующей встречи.
На супервизии констатируется: 1) перенос группы сохраняется – недоверие и обесценивание; 2) преобладает раздражительный, реже ироничный, эмоциональный фон; 3) мужская часть группы говорит очень мало и редко; 4) контрперенос – растерянность и напряжение ведущего значительно уменьшились; 5) в конце сессии появляется ощущение, что группа начинает работать; 6) психодинамика: уменьшение взаимного недоверия в группе и в отношении ведущего.
Сессия 3. День второй. Пришли все, хотя многие – с опозданием на 10 минут. Сразу начал обсуждаться вопрос о доверии и безопасности. Говорили о недоверии к одному из членов группы (администратору-мужчине, который не вел непосредственной работы с пострадавшими): «ничего личного, но …». Это вызвало заметное эмоциональное напряжение у обсуждаемого, и он, до этого говоривший крайне редко, стал интересоваться, будет ли лучше для группы, если он уйдет? Группа не дала определенно ответа и перешла к другим темам. Наблюдалась попытка ухода от проблем: говорили о разных веселых вещах, шутили, периодически молчали. При констатации ведущего, что и молчание, и шутки - это сопротивление, группа соглашалась, но тематика не менялась. Так прошла большая часть сессии. В конце сессии стали говорить о полезности, а точнее – о бесполезности такой группы. Одна из участниц настойчиво просила разъяснить: как такая группа может им помочь? Ее поддержало большинство. Было отмечено: что если они смогут понять «как это работает», тогда они заговорят. После некоторых объяснений ведущего, члены группы потребовали гарантий, что им это действительно поможет. Ответ ведущего, что однозначный прогноз дать невозможно, особенно в этой ситуации, когда не ясно - какую долю ответственности за работу группы они готовы взять на себя. Этот ответ был воспринят с пониманием.
При обсуждении ответственность ведущего и группы определялась весьма разноречиво и распределилась в промежутке от 10 до 90 % (для каждой из «сторон»). Было много противоречий и в отношении того, а есть ли действительно проблемы? Как их решать и на ком будет лежать ответственность за работу? Типичные реплики: «Все хорошо, …но проблемы есть». «Говорить могу, …а зачем?» Некоторые высказывали мнение о нежелании оставаться в группе, т. к. не видят смысла в ее работе. Время сессии истекло. Примечательно, что интервенция ведущего: «Кто же, интересно, придет на следующую сессию?» - было охарактеризовано, как провокационное. И затем одна из участниц сказала, что на предыдущих сессиях они были усталыми (после дороги) и с этим связала их агрессивность.
На супервизии: 1) перенос - недоверие и обесценивание, особенно со стороны мужской части группы, в том числе – в форме прямых вопросов ведущему; 2) преобладающий эмоциональный фон «веселой раздражительности», уход в сопротивление; 3) идет консолидация группы и ее агрессия группы направлена на двух членов («администратора» и ведущего); 4) контрперенос – увеличивающееся напряжение.
Сессия 4. День второй. Двое из 10 не пришли (администратор и психолог, которая считала, что групповой процесс не идет). Обсуждали, что была некоторая утечка информации из группы, а также «давление» организаторов реабилитационных мероприятий с целью привлечь в групповую работу всех. Те, кто особенно ощущал это давление (в частности, молодые участники группы), говорили о нежелании работать под принуждением. Ведущий сообщил, что с организаторами этого проекта достигнута договоренность о свободном уходе из группы любого - без каких-либо последствий для ушедшего. Большинство участников стали говорить, о том, что им очень важно было знать о таком праве и теперь работать будет легче.
Одна из участниц много интеллектуализировала, почему не стоит говорить о себе и как она решает свои проблемы. Другая говорила, что ей бывает эмоционально тяжело в работе, т.к. она не всегда может помочь всем очень хорошо; что высказываться небезопасно, т.к. неясно, успеют ли они поработать с этим материалом постарадавших; выразила неудовлетворение, что в первой день она заявила проблему (это было в самом конце сессии – Я.Ф.) и не получила отклика, и сообщила, что связывает последующий «упадок сил» с этим фактом.
Двое из группы говорили о том, что клиенту лучше помогать с опорой на его внутренние ресурсы. Далее перешли к проблеме агрессии у психологов, которая обычно реализуется вне профессиональной деятельности, и больше направлена на близких. Обобщение ведущего о том, что психиатрам вообще полезно проходить психотерапию, чтобы осознавать и отреагировать свою агрессию, была воспринято одной из участниц (также психиатром) как агрессия ведущего к группе: «Зачем вы это сказали? Кого вы собрались лечить?» Ее реакцию не удалось обсудить, хотя предлагалось узнать: как это высказывание восприняли другие, т. к. группа тут же переключились на проблему профессионального всемогущества одной из участниц.
В группе стал доминировать «сетевой» характер взаимодействия. Ведущий говорил мало. Участники рассказали четыре анекдота, к месту, из них два «пошлых», охотно смеялись. В конце вербальная активность всех членов группы увеличилась, включая ранее молчавших. Время пролетело незаметно, и было даже непросто вставить реплику о том, что оно истекло. Для всех первых дней «конфронтационных» отношений ведущего и группы весьма характерен диалог окончания сессии.
Ведущий: «Время подошло к концу, как считает группа - будет не очень травматично, если мы сейчас прервемся и продолжим завтра в десять?»
Одна из членов группы, которая упоминалась в связи с заявлением проблем в конце сессии: «Это ирония в отношении меня?»
Ведущий: «В моей фразе была ирония?» – и далее предлагает: «Вы не против, если мы начнем завтрашнюю встречу с обсуждения этой фразы?»
Другой участник, с улыбкой: «Этой фразой вы оставили нас в динамике».
На супервизии: 1) перенос – недоверие, обесценивание, агрессивность; двое говорили редко; много прямых вопросов ведущему; 2). эмоциональный фон относительно напряженный; 3) ведущий недостаточно контролировал ситуацию; 4) контрперенос – был оценен как «параноидный», когда речь пошла «о работе под принуждением» и «утечке информации», а также в процессе обвинений в желании «полечить»; с середины сессии - уменьшение напряжения, ощущение, что группа начала работать, хотя и с оттенком превосходства и ощущений «более опытного» (чем ведущий) профессионального сообщества.
Сессия 5. День третий. Начало сессии с опозданием на 5–10 мин. Пришло только пять человек (из десяти). Одна из участниц заметила, что после первой группы она стала спать по ночам, как минимум, 7 ч, чего не было уже несколько лет, но сегодняшнюю ночь она снова спала только 4 ч. Связывала это с тем, что ей пришлось вчера выйти на сцену (накануне был костюмированный бал-маскарад). Выход на сцену для нее всегда был «травматичным, т. к. не все могут хорошо принять». Группа отреагировала поддержкой, что «она как раз очень понравилась им на сцене». На поддержка не была принята, и в ответ на вопрос – почему, участница сказала: «Это их мнение, а мне было плохо после этого». Тем не менее, эмоциональный фон группы приобрел дружественный характер, хотя в центре внимания оставались, фактически, две участницы группы.
Было несколько шуток. Затем речь зашла о дне рождении, который (у уже упомянутой участницы) должен быть завтра, и о том, что этот праздник ее не радует. За исключением одной из участниц, все согласились, что день рождения не радует, а, скорее, огорчает. Другая участница сообщила, что несколько лет назад, на ее дне рождения у нее был скандал с мужем по пустячному поводу. И поэтому негативные чувства в этот день она объясняет этим фактом. Хотя удивляется, что повод, вроде бы, незначительный. Когда рассказывала – улыбалась, но в конце рассказа, несмотря на сохранявшуюся улыбку, начала плакать, и сумев объяснить почему.
Первая участница, заговорившая о дне рождении, «вдруг» вспоминает, что когда она была подростком, на следующий день после ее дня рождения умерла ее мать, а в другой день рождения – другой очень близкий ей человек, и от нее скрывали это известие какое-то время. Остальные участники говорили мало. В середине сессии пришла еще одна участница группы, извинилась за опоздание и сказала, что проспала. Сообщила, что в группе чувствует себя безопасно, поэтому и решила прийти даже с таким большим опозданием. В группе начали обсуждать ее опоздание, намекая на проведенную ночь после бала.
Другая участница предложила сменить тему и стала говорить о своей проблеме – «невозможности ничего прогнозировать». Рассказала о гибели знакомого, когда ей пришлось пойти в морг, где ей стало плохо. Винила себя за то, что не просчитала последствий, и думала, что сможет «справиться с собой». Тут же упомянула о собственном ДТП – «на ровном месте», через 3 мес. после начала вождения. Затем группа «перешла» к теме агрессии и формам ее реализации, но быстро переключились на другую. В частности, опоздавшая рассказала о своем опыте занятий йогой, единении с природой и нудизме, и о том, что тяжело отказываться от определенных рамок в одежде.
Группа негативно встретила смену темы и этот рассказ в целом. Одна участница («продолжив» тему агрессии) заявила, что от этого сообщения ее затошнило и ей стало плохо. На вопрос ведущего, может ли она справиться с этим в течение 5 мин. (до окончания сессии), коротко ответила – «да». Ведущий ввел интерпретацию, поинтересовавшись: не может ли быть этот рассказ о нудизме отражением того, что происходит в группе, где также тяжело раскрываться? Группа интерпретацию не приняла, выразив мнение, что ничего сложного нет.
На супервизии: 1) перенос становится более сотрудничающим, в конце – с оттенком раздражения; 2) в малой группе (присутствовало шесть человек) работа активизируется; 3) эмоциональный фон становится более спокойном; 4) динамика работы в процессе сессии в существенной степени связана с появлением опоздавшей, в том числе и с точки зрения выхода агрессии; 5) контрперенос – более близок к удовлетворению ведущего – группа работает, его участие – минимально, в конце сессии – рост напряжения.
Сессия 6. День третий. Почти все опоздали минут на пять, пришло семь человек. Говорившая о нудизме заняла место, где она сидела раньше, но во время предыдущей группы это место было занято другой участницей. Последняя стала открыто выражать недовольство по этому поводу. После чего группа полностью утратила «овальную» форму (были передвинуты кресла) и превратилась в два противоположенных ряда (пять женщин и двое мужчин друг напротив друга). Агрессия группы (со всех сторон) направилась на ведущего. Спрашивали – какова же его роль? Обвиняли, что он мало работает, а вот если бы он был членом группы, тогда было бы лучше.
Ведущий высказал свои ассоциации о выходе агрессии, после чего группа «поляризовалась», центром одного полюса стала «занявшая чужое место», а другого - та, чье место было занято и ей сочувствующими. «Занявшая «чужое» место» говорила с напряжением и раздражением о возможности высказываться, быть спонтанной, о чувстве «небезопасности» в группе. Вторая часть группы – о хамском поведении первой и о желании уйти. Эмоциональный накал стал приобретать критический характер.
Психолог (мужчина), до этого мало включавшийся в беседу, спросил зачем «занявшая чужое место» вызывает агрессию на себя. Это вопрос немного снизил эмоциональный накал, а обвиненная в провокации агрессии попросила его объяснить: как ему видится ее поведение. В ответ было высказано мнение о ее неадекватности, с чем она согласилась и сказала, что и в решении различных жизненных вопросов она часто применяет неадекватные подходы, с не очень удачными последствиями.
Далее продолжились обвинения этой участницы со стороны «противоположенного полюса», во время которого одна из участниц этого же «полюса» (у которой маскарад и выход на сцену вызвал негативные чувства) вдруг вспоминает эпизод из юности, когда в 12 лет она занималась гимнастикой и ей пришлось выступать на соревновании с произвольной программой. До этого проблем с выступлениями по обязательной программе (на снарядах) – никогда не было. Она поняла, что уйдет из спорта, т.к. не может быть в центре внимания. Несмотря на то, что у нее были хорошие успехи. «Занявшая чужое место» спросила группу, если она уйдет, то будет ли это лучше для группы? Уже упомянутый мужчина-психолог поинтересовался – зачем она таким поступком хочет наказать группу? Она задумалась. В группе возникла затянувшаяся пауза и чувство неловкости.
Ведущего спросили, что он «как член группы» думает о создавшейся ситуации. Ведущей искренне ответил, что он также не знает: с одной стороны идет выход эмоций и это позволяет говорить обо всем, что можно оценить как позитивный эффект группы; но одновременно одни травмируют других, и это отрицательно действует на группу в целом. Тут же последовал новый вопрос: «Что же вы будете делать дальше?» Ведущий ответил: «Спрошу совета у коллег, как член группы». Уже упоминавшийся мужчина-психолог предложил рассказать о чувствах, которые испытывает каждый, и сообщил, что хочет продолжать работу в группе, и ему будет жаль, если кто-то уйдет.
Единственная из участниц, которая в процессе предшествующей агрессивной дискуссии не приняла ничьей стороны, в это время пересела на место между мужчинами, отчего группа приобрела более «округлые черты», что сразу несколько улучшило эмоциональный фон. «Противоположенный полюс» стал говорить о том, что нельзя вести себя по-хамски и надо уважать других членов группы, и о благодарности «некоторым» (в голосе и взгляде – металлические нотки в адрес «занявшей чужое место»), что теперь они понимают рамки их отношений и дистанцию, которая на самом деле есть между ними. «Занявшая чужое место» отреагировала репликой, что для нее важно говорить на группе и о благодарности группе, которая ее «отзеркалила». Остальные говорили о чувстве отстраненности.
Ведущий задержал окончание сессии на 7 мин., т. к. некоторые члены группы, особенна та участница, на которую была направлена много основная агрессия, продолжали высказываться о происходящем. В конце ведущий поделился своими тревожными чувствами с группой, выразив опасение, что завтра она может стать еще меньше.
На супервизии: 1) перенос - раздражение и агрессия, а также желание ухода от этих чувств (включая уход из группы); 2) эмоциональный фон – напряженный, агрессия ищет выхода, но не принимается группой и ведущим; 3) контрперенос – напряжение и растерянность.
Сессия 7. День четвертый. Пришли восемь человек, т. е. все, кто планировал ходить в начале. Двое – «чтобы попрощаться», т.к. должны были уезжать. Возникший в связи с этим вопрос об итогах, вызвал недоумение одной из участниц: «еще рано, если только для отъезжающих». Большинство сочли группу опытом, который был полезен. Участница, которая заняла «чужое место», сказала о негативном опыте – она открылась, а работа была не сделана. Много прозвучало негативного в адрес дирижера, т. к. он:
- не смог обеспечить поддержание хороших «рамок в группе»;
- был холоден и не шел на контакт вне группы;
- не задавал темы обсуждений;
- мало руководил группой.
Ведущего поддержал только один участник группы. На вопрос ведущего, что можно или нужно было бы сделать лучше, группа ответила:
- лучше организовать пространство (чтобы все время был «круг»);
- установить другие рамки» (какие именно – группа уточнить не смогла);
- работать на заданные темы;
- проявлять больше теплоты и неформальности.
Затем одна из участниц подняла вопрос о целесообразности такой группы вообще, если изначально никто не был на это мотивирован. Но группа согласилась, что процесс все равно шел. Другая участница (с большим опытом работы в «горячих точках») негативно высказалась по поводу ведения группы «внешним дирижером». Но одновременно поинтересовалась: согласится ли дирижер работать дальше, если проект будет иметь продолжение.
Ведущий сообщил, что готов продолжить работу и объяснил свою позицию: во-первых, это первый опыт работы именно с такой группой, он очень тяжелый, и он не очень им удовлетворен, но этот опыт, безусловно, обладает ценностью для него; во-вторых, начиная работу, он принял определенные обязательства перед участниками, и не собирается от них отказываться.
Группа захотела еще раз спросить о чувствах и мыслях ведущего о группе. В ответ были еще раз отмечены: особая трудность проведения группы с коллегами, стоящих на другой, точнее – на различных теоретических платформах, и не столько проявляющими интерес к участию в группе, сколько занявших позицию «супервизоров» группы; несмотря на профессионализм участников, в группе преобладали разрушительные тенденции, что в ряде случаев вызывало у ведущего чувство растерянности; большой опыте, который получен им в группе.
После чего одна из участниц сказала, что боится вести группу коллег. Другая ответила, что группу коллег никогда не вела, но индивидуально брала коллег в терапию. Ведущий воспринял эту поддержку, и хотя намеревался, но не вербализовал свои чувства для группы, которая, в целом, как бы похвалила его: «а вот вы не испугались, хоть опыта у вас и маловато». В конце сессии участники дали положительную оценку работы ведущего, но, скорее в виде некоего «аванса» за «проявленные человеческие» качества и «терпение», стараясь избегать профессиональных оценок. В завершении сессии участниками было предложено обменяться электронными адресами с отъезжающими и ведущим.
На супервизии: 1) перенос – позитивный и одновременно – обесценивающий, что можно считать нормальным (в такой кратковременной и «навязанной» ситуации); 2) основные темы – мотивация к работе и заинтересованность в успешности группы; 3) фон – остается напряженным и раздражительным, что также естественно, так как все участники группы давно связаны общей деятельностью, хорошо знают друг друга и имеют солидный фон предшествующих отношений; 4) тем не менее, есть позитивная психодинамика; 5) в контрпереносе – желание понравиться группе, а существенно не это, а предоставление группе возможности для отреагирования эмоций.
Сессия 8. День четвертый. В группе остались пять человек, при этом уехали только двое. Та, на которую в прошлый раз было направлено больше всего агрессии («занявшая чужое место») – ушла на экскурсию. Оставшиеся хорошо знали друг друга и испытывали теплые чувства друг к другу. Группа началась с обсуждения того, что не было смысла собираться еще раз, вроде бы итоги уже подвели и говорить особенно не о чем. Высказывалось мнение, что в данной ситуации не нужен никакой психоанализ и нейтральность ведущего. Говорили о негативных чувствах, связанных с работой в группе («напрасно потраченное время», «не было никакой мотивации», «появились симптомы»). Спрашивали у себя и ведущего: «А была ли вообще динамика?» - и сами отвечали: «Скорее нет». Ведущий мало участвовал в этой дискуссии, в контрпереносе при этом испытывал крайне негативные чувства, в середине сессии ощущал себя «загнанным жатым в угол», и закончил сессию с переживанием подавленности. Наблюдение участников, которые вроде бы поддерживали контакт с ведущим и демонстрировали заинтересованность в процессе работы группы, а сейчас говорили о ней иронически и обесценивающее, вызывали ощущение своеобразного «предательства».
На супервизии: 1) перенос – позитивно-обесценивающий; 2) эмоциональный фон – иронически-обесценивающий и одновременно агрессивно-мстительный, что естественно для (по сути – ознакомительного) краткого курса, где агрессия не нашла своего выхода и отреагирования; 3) психодинамика: переключение агрессивных чувств на ведущего и ориентация на сохранение межличностных отношений в группе специалистов, связанных совместной, как предшествующей, так и будущей деятельностью.
Состояние ведущего после сессий. Последняя сессия вызвала массу негативных эмоций, почти до «парализующего» состояния. Огромное желание побыстрее уехать. Легко принял предложение поучиться кататься на горных лыжах, явно сознавая потребность какой экстремальной разрядки и даже наказания себя за что-то. Горы, высота и прекрасные ландшафты зимнего Кавказа позволил немного расслабиться, но затем потребовалось еще несколько супервизий трех коллег, которым я искренне благодарен, чтобы снять ощущение подавленности.
Обсуждение 2. Коллегами по Балинтовской группе была отмечена неосознаваемая агрессивно-защитная позиция со стороны ведущего, который ранее вел группы почти исключительно с тяжелыми пациентами (психотиками).
Некоторые из коллег считают, что группа была «исходно обречена», так как создавалась организаторами (фондом «Женщины Дона») с целью оказания психологической помощи специалистам, работавшим в очаге социальной катастрофы с определенным элементом принуждения и контроля. В некотором смысле, и ведущий, и участники группы стали «заложниками» - собранными без их желания в одном из лучших санаториев черноморского побережья. В этой ситуации неизбежно должна была произойти определенная идентификация с жертвами теракта в Беслане – также заложниками. Агрессивные чувства были перенесены на администраторов, организаторов и ведущего. Специалистам одновременно была предоставлена возможность отыграть эти чувства (жертв) в безопасной ситуации (точнее – на «безопасном объекте»), что и происходило на протяжении всех сессий. В итоге ведущему было в массовом порядке «транслированы» эмоциональные содержания, полученные специалистами ранее, в процессе работы с бывшими заложниками и пострадавшими, что и вызвало у него острое состояние покинутости, подавленности и предательства.
Второе замечание: группа была слишком краткой, а контингент – хотя и компенсированным, но слишком защитно-поврежденным, что также обрекало работу на неуспех, и мощно фрустрировало, как группу, так и ведущего.
Даже при подготовке этого материала, после нескольких супервизий, у ведущего оставалось очень много неотреагированных чувств. Приведу конкретный пример. Первоначально в этом материале планировалось провести аналогию между психотической и описываемой группой, и «выявить» некоторые аналогии. Однако оказалось, что аналогий не так уж и много, и с этой точки зрения описывать практически нечего. И таким образом, здесь проявилась хорошо известная психиатрам тенденция ставить более тяжелый диагноз пациенту, с которым связано много чувств, в том числе из-за невозможности адекватно помочь такому пациенту (2). Нужно также отметить, что вести группы по основному месту работы (и с невротиками, и с психотиками), было значительно проще еще и потому, что в этом случае всегда действовали два дирижера, «защищенные» своим профессиональным статусом, а члены группы состояли из декомпенсированных лиц, в ряде случаев – фактически – со «снятыми» защитами, и не чаще – не с подавленной, а вытесненной (и не «консолидированной» в своих проявлениях) агрессией.
Мой постоянный супервизор д-р Х. Стерна (США), анализируя со мной этот случай указал, что подобной ситуации было бы целесообразно стимулировать агрессию группы к ведущему, что позволило бы сохранить в группе всех участников. Если работа будет иметь продолжение, целесообразно «обязать группу», чтобы все участники регулярно ее посещали, какие был негативные реакции это не вызвало. И таким образом замкнуть всю агрессию на ведущем. Это предложение вызвало противоречивые чувства: с одной стороны, была понятна его практическая значимость, с другой – явно чувствовалось сопротивление к тому, чтобы принимать еще больше агрессии.
Агрессии, в том числе – скрытой было слишком много, и хотя она и сменялась «просветами» доброжелательности, ведущему не удавалось контейнировать отрицательные эмоции, даже несмотря на ежедневные супервизии. Тем не менее, нельзя не признать, что значительная часть членов группы имела возможность выразить свои негативные переживания, и преимущественно - в адрес ведущего, а не коллегам по работе и по группе. Необходимо участь также тот фактор, что межличностные отношения и профессиональная «иерархия» членов группы была сформирована задолго до вхождения участников в группу, также как и то, что между некоторыми участниками заведомо существовали отдельные конфликты и борьба за лидерство.
Вместо заключения. Следует признать, что, несмотря на имеющийся и достаточный опыт работы с трудными пациентами, терапевтический ресурс для работы с этой группой все время ощущался где-то на пределе возможного. В ходе работы и после нее родились некоторые выводы, которые, возможно, смогут сделать подобные группы более продуктивными. Выбор помещения для групповых занятий должен предусматривать легкость создания терапевтического пространства и достаточный объем этого пространства.
Группы должны создаваться с учетом мотивационных факторов их участников, а не преподноситься в качестве вознаграждения или «сюрприза», из каких бы благих побуждений не исходили их организаторы и спонсоры.
Целесообразно, чтобы группы, по мере возможности, формировались из числа лиц, не связанных предшествующей совместной деятельностью, межличностными, профессиональными и сексуальными отношениями, и в идеале – даже предшествующим знакомством.
Оптимальным представляется смешанный по полу и возрасту состав группы в количестве до 7–8 человек. В случае совмещения отдыха с групповой работой, целесообразно планировать группы на вечернее время (до и/или после ужина). Сеттинг целесообразно делать достаточно мягким – не более двух полуторачасовых групп в день, что при подобных ситуациях находится на уровне максимальной переносимости и для группы, и для ведущего.
Целесообразно, чтобы привлекаемые ведущие принадлежали к тому же направлению в психотерапии, что и члены группы, так как взаимодействие представителей поведенческой, гуманистической или гештальт или психодинамической парадигмы осложняется «внутриконфессиональными» «измерениями», и создает дополнительный барьер для взаимодействия. Особенно негативно будет сказываться, если ранее с одной и той же группой работали представители различных направлений в психотерапии, как было и в данном случае.
Травматический опыт работы в «горячих точках» очень ценен для профессионалов, и они, как и большинство наших пациентов, не готовы с ним расстаться быстро и анализировать эту ценность, предпочитая обесценивать предоставляемую им терапевтическую помощь. Сотрудничество с терапевтом, который работал с членами группы индивидуально, при этом конкретной содержание индивидуальной работы не раскрывалось ведущим групп, тем не менее, в обобщенном виде показало, что большинство членов групп в процессе индивидуальной работы демонстрируют быстрое снятие защит и обращение к личным (как правило, чрезвычайно травматичным и травматичным) проблемам далекого прошлого, а также проблемам нарушения межличностных отношений с членами семьи и ближайшим окружением, которые действуют на протяжении многих лет, с момента начала работы в «горячих точках, и в некоторых случаях фраза, «что мы живем полной жизнью только в период работы в горячих точках» обретает качественно иной смысл, вплоть до сугубо психопатологического.
Учитывая высокую травматичность такой работы, целесообразно, что каждая группа имела два ведущих или дирижера, имеющих положительный предшествующий опыт совместной работы. Ведущие группы или дирижеры не должны быть связаны с группой совместными условиями проживания, питания и т.д., а также иметь возможность ежедневного супервизирования с коллегами, и через 8–10 сессий нуждаются в отдыхе и психологической разгрузке с обязательным дебрифингом.
Вопрос неформального общения вне группы следует отнести к неоднозначным. Мы допускаем это в работе с нарушенными пациентами, и иногда это явно идет на пользу терапии, открывая дополнительную возможность «приходить и говорить», а также делает дирижера «одним из нас», что позволяет выражать свои мысли более свободно. С другой стороны, этот существенно снижает вероятность проявления (или даже переключение всей) агрессии со стороны группы на ведущего или дирижера.
1 Работа выполнялась в составе группы специалистов Восточно-Европейского института психоанализа под руководством проф. М.М. Решетникова при поддержке фонда «Женщины Дона» (Президент – депутат В.И.Череватенко) на базе санатория им. Яна Фабрициуса в г. Сочи с 4 по 9 января 2005 года
2 Хочу выразить признательность и благодарность моим коллегам по ГПНДС №7, а именно: Т. Мярс, М. Чистякову, Е. Шикановой, не только за супервизии, но и ценные замечания, которые они высказали при обсуждении этого материла.
Литература
1. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий / М.М. Решетников. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2003. – 328 с.
2. Психология и психопатология терроризма. Гуманитарные стратегии антитеррора : материалы междунар. конф. / под ред. М.М. Решетникова. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2004. – 356 с.
3. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория, техника / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
Я.О.Федоров Критический опыт краткосрочной аналитически-ориентированной малой группы (с психологами, психиатрами и администраторами, работающими в Беслане) / Вестник психотерапии, 2006, № 17 (22). – С.31-38