Главная > Тексты > Федоров Я.О. Проблемы взаимодействия специалистов в совместной работе с душевнобольными

Федоров Я.О. Проблемы взаимодействия специалистов в совместной работе с душевнобольными

Белов Е.Н., Сомова Е.Б., Федоров Я.О.
СПб ГУЗ Городской психоневрологический диспансер №7 (со стационаром)
Восточно-Европейский институт психоанализа

Проблемы взаимодействия специалистов в совместной работе с душевнобольными

В настоящее время постоянно увеличивается категория пациентов с психическим расстройствами, получающими фармакологическую помощь от психиатра и психотерапевтическую и/или психокоррекционную помощь от другого специалиста (психотерапевта или психолога). Учитывая, что их взгляды на проблемы и нарушения одного и того же пациента могут значительно расходиться, встает вопрос их эффективного взаимодействия. Опираясь на собственный опыт, можно утверждать, что решение проблемы взаимодействия специалистов становиться актуальной задачей современной службы помощи душевнобольным, особенно с учетом тенденции к увеличению роли внебольничной психиатрии, возрастающей потребностью в психологической поддержке, стремлением пациентов улучшать качество жизни, а также научными разработками, позволяющими эффективно применять психотерапию у больных, которые прежде считались психотерапевтически инкурабельными [10,11].
Отсутствие психологической помощи утяжеляет течение и прогноз психических заболеваний, уменьшая вероятность их хорошей компенсации, особенно больных с нервной анорексией, «краевыми» формами шизофрении, патологией характера и др. Нельзя, также не учитывать проблему негативного патоморфоза психических болезней с тенденцией к уменьшению выраженности психопатологических проявлений, но большей резистентостью, затяжным характером течения, выраженным субъективным страданием больных [1, 2, 15, 18]. Многие авторы отмечают, что социально-психологические факторы играют ведущую роль в таких процессах как рецидивирование, формирование ремиссии, социализация и ресоциализация, прогноз заболевания и т.д. [3, 5, 6, 13, 16, 17, 19]. Все эти задачи можно решить только в комплексном подходе в соответствии с био-психо-социальной моделью душевных болезней, что делает неизбежным необходимость эффективного сотрудничества специалистов разного профиля. Данная статья ставит целью исследование препятствий на пути к их успешному взаимодействию, а также предлагает некоторые способы их разрешения.
Условно сложности совместной терапии можно разделить на сознательные (мировоззренческий и формальный аспекты) и бессознательные (конкуренция, контрперенос, проективная идентификация и отыгрывание). Однако это разделение является во многом условным и тесно взаимосвязанным друг с другом.

Мировоззренческий аспект
Врачи центрированы на биологической модели, психотерапевты – на психологической. Этот конфликт идей постепенно разрешается за счет увеличения интереса психиатров к психотерапии и получения ими дополнительного психотерапевтического образования; тем, что психотерапевты по факту профессиональной подготовки должны иметь психиатрический опыт, а также тем, что будущие психологи получают образование, не только в области нейропсихологии и патопсихологии, но клинических специальностей. Например, программа обучения психологов в Восточно-Европейском Институте Психоанализа (СПб) включает шесть дисциплин по психиатрии (общая, частная, детская, неврозология, сексопатология, профилактика наркомании и алкоголизма). Однако на сегодняшний момент, к сожалению, государственная программа подготовки психотерапевтов включает лишь паллиативные методы работы с душевнобольными, что может создавать у специалистов ошибочное представление о неэффективности психотерапевтической помощи этим пациентам. А доля психотерапевтов, занимающихся помощью душевнобольным меньше, чем других специалистов, выполняющих де-факто аналогичные функции (психологи и социальные работники).

Формальный аспект
Психиатр, как врач, несет большую ответственность за больного, чем психотерапевт (психолог) и заботится о психофизиологических сторонах жизни пользователя психиатрической помощи. Психолог разрешает внутриличностные конфликты, чтобы способствовать более гармоничному соответствию внутреннего мира пациента внешнему. В каком-то смысле, психиатр выступает в роли пожарного, который с помощью медикаментов гасит пожар психотического регресса и его биологических последствий. А психотерапевт – в качестве строителя, выполняющего ремонт «обгоревшего помещения», увеличивая способность к ресоциализации. Такая совместная работа предполагает доверие, которые не всегда присутствуют, в том числе из-за неравного положения сотрудников (ответственность, оплата труда и т.п.). Сложности взаимодействия специалистов друг с другом, могут «тлеть» годами в виде не разрешающегося конфликта или проявляться изолированностью сотрудников друг от друга. Одним из возможных выходов из таких ситуаций – конференции и собрания коллектива, где коллеги обмениваются своими взглядами открыто. Даже простой обмен мнениями способен уменьшить негативные последствия междисциплинарного взаимодействия, канализировать тревогу, беспокойство, снизить недоверие через прояснение ситуации.

Конкуренция
Конкуренция – часто неосознаваемый деструктивный процесс взаимодействия. Дух соревнования особенно свойственен творческим специальностям, к которым без сомнения относятся медицина и психология. В патологических вариантах конкуренция может быть связана с ревностью и завистью специалистов, недостаточно разобравшимися со своими проблемами и характерологическими особенностями. Это может проявляться, например, когда психиатр направляет к психотерапевту, пациента с социально опасными тенденциями, назначая при этом неадекватное лечение стимулирующим антидепрессантом (бессознательное желание врача «отомстить» психотерапевту, чтобы собственная злость проявилась агрессией больного). И обратно, направление на консультацию к психиатру психотерапевтического клиента с целью медикаментозной коррекции депрессии, но при наличии большое числа ограничений, исходящих от психотерапевта, чего не должен делать врач: назначать «тяжелые» лекарства, «вести беседы – это моя работа», но при этом отнестись «по-особенному» и т.д. Вероятно, это выражает бессознательное желание, чтобы другой специалист (психиатр) потерпел неудачу, подтвердить себе, что психотерапевт «главнее, круче», а другой – «неудачник». Т.е. речь идет о проявлении агрессивных тенденций.
Проблема конкуренции тесно связана с профессиональной гордостью и ревностью. Иногда специалисту трудно признать факт, что ему нужна помощь другого специалиста. При этом делается попытка компенсировать собственное чувство беспомощности за счет обесценивания работы коллеги. Тогда может возникнуть противодействие со стороны другого специалиста, который имеет свой взгляд, свой подход, свой диплом, свою гордость. Таким образом, чувство беспомощности доктора может быть своего рода «горячей картофелиной», которую хочется побыстрее передать в другие руки. При этом одновременно появляется ревность – а вдруг другой окажется успешнее? Что само по себе травматично – «значит, я плохой врач». Поэтому есть бессознательная тенденция заранее создавать условия для неудачи коллеги, чтобы сохранить собственную высокую самооценку.

Контрперенос
Под контрпереносом понимают совокупность бессознательных реакций психотерапевта на пациента. Часть этих реакций может быть следствием личной истории специалиста, но здесь нас больше интересует объективная часть контрпереноса – те реакции, которые индуцирует сам пациент в специалисте. Прислушиваясь к своим чувствам, возникающим во время общения с пациентом, мы можем обнаружить, что порой нас неожиданно охватывает тоска, тревога, эйфория и т.п. Они могут быть отражением переживаний пациента, которые мы начинаем испытывать посредством эмпатии. Иногда мы ощущаем то же, что регулярно испытывают родственники и знакомые пациента, общаясь с ним, то есть чувства, бессознательно ожидаемые и провоцируемые пациентом у окружающих людей. Агрессия, особенно подавленная, вытесненная, характерна для тех, кто имеет выраженную регрессию, т.е. для большинства психиатрических пациентов [7]. По бессознательным механизмам чувства способны «заражать» врача [8, 12]. Оставаясь неосознанными, они могут разрушительно действовать на психику врача, приводя к так называемому «синдрому выгорания» [4, 9]. Понимание этого механизма помогает специалисту лучше узнать суть возникающих у пациента проблем: переживать аналогичным пациенту образом, или сходным образом с его близкими, что является неоценимым источником информации о больном. И обратно, если не представлять подобного механизма воздействия психики больного на врача, то можно оказаться безоружным перед нахлынувшими негативными эмоциями, считая их исключительно собственной проблемой.

Проективная идентификация
Под проективной идентификацией понимается процесс, когда пациент проецирует на врача чувства и «заставляет» его вести себя так, как если бы он был для него «значимым другим» (родитель, супруг и т.д.). А специалист ведет себя схожим образом, т.к. он «заразился» этими чувствами, не осознавая их источника, воспринимая их, словно собственное отношение к больному.
Не вызывает сомнения, что большинство психиатрических пациентов имеет дисфункциональные семьи. В отношениях между их родителями есть масса явных и скрытых противоречий: конфликтов, взаимных упреков, невысказанной злости и т.п. Можно говорить о том, что с младенчества, развиваясь в подобных условиях, пациент приспосабливается к таким условиям с помощью своей болезни. Оказываясь под наблюдением у двух специалистов (психиатра и психолога/психотерапевта), он бессознательно проецирует на них единственную знакомую ему модель отношений, усвоенную в семье. Таким образом, он в своих представлениях заранее делает психиатра и психолога враждующими сторонами и начинает сообщать каждому из них о некомпетентности или «ужасных поступках» второго, т.к. в собственной семье это был способ выживания – «дружить с каждым из родителей против второго».
Если специалисты включаются в эту игру, они закрепляют симптомы пациента, многие из которых обслуживают интересы «патологической стабильности» его семьи. В том случае, когда специалистам удается обойти ловушки, бессознательно расставленные пациентом, и эффективно сотрудничать друг с другом, пациент получает бесценный опыт новых, конструктивных отношений. Если подобный здоровый паттерн удастся закрепить – его болезненные проявления перестают быть фатальной необходимостью.
Важным элементом «семейной игры» душевнобольных является манипулирование виной и ответственностью. Устойчивостью своих симптомов пациент часто вызывает у врача чувство беспомощности, которым он когда-то сообщал своим родителям, что они «неправильные и плохие», неудовлетворяющие его потребности. Это индуцированное чувство вызывает у специалиста тягостное ощущение собственной некомпетентности, которое может быть бессознательно отдано коллеге (психологу, психиатру, психотерапевту и др.), чтобы передать ответственность за неудачу другому.
Таким образом, терапия становиться не ресурсом выздоровления, а снова повторяющейся ситуацией ретравматизации, продолжающимся порочным кругом. Осознавание таких механизмов у специалистов позволяет разорвать порочный круг патологической психологической защиты, но это возможно лишь на основе доверительного контакта психиатра и психотерапевта друг с другом.

Отыгрывание
В психотерапии под отыгрыванием часто понимают бессознательные действия, направленные на отвлечение сознания от травмирующих мыслей, чувств, желаний. Оно может быть свойственно не только больному, но и врачу. Как было выше указано, негативные эмоции пациентов наполняют работу специалиста, да и собственные негативные переживания имеют место (невысокий уровень жизни работника здравоохранения, мировой кризис и др.). В этом смысле негативное отношение к работе коллеги можно рассматривать с позиции невозможности признать собственные негативные эмоции, перенаправляя их в действия: отказаться от пациента, признав его инкурабельным; направить к специалисту другого профиля; увеличить дозировку препарата («заглушить жалобы»); госпитализировать. Вместо того чтобы, преодолевая тяжелые чувства, разобраться с собственными трудностями взаимодействия с пациентом. Конечно, вышеперечисленные действия обычно имеют медицинскую целесообразность, поэтому выявление отыгрывания – довольно сложное дело. Балинтовская группа, клинические разборы, демократичная атмосфера коллектива со свободным обменом мнениями помогают уменьшить влияние отыгрывания.

Решения проблем взаимодействия
Разрешение указанных проблем во взаимодействии психиатра и психотерапевта (психолога) возможно сочетанием, минимум, четырех аспектов, которые частично были освещены ранее: образования, личной терапии, постоянного профессионального тренинга (супервизии, клинические разборы, балинтовские группы) и командной формой организации труда. Так образование позволяет обогатить мировоззренческие позиции («психологизация» психиатрии и «биологизация» психологии). Личная терапия избавляет от собственных комплексов, «белых пятен», неадаптивных психологических защит и много другого, что мешает профессионалу в области душевного здоровья реально смотреть на конкретного пациента, и справиться с сильными негативными эмоциями, полученными от него. Постоянный профессиональный тренинг дает всесторонний взгляд на больного, а значит, позволяет использовать все возможные ресурсы для преодоления препятствия в конкретном случае, т.к. невозможно заранее выучить и знать все возможные стратегии работы именно с этим пациентом. Базой, обеспечивающей уверенность специалистов и взаимопонимание коллег, может служить командный подход к организации работы, который объединяет всех участников терапевтического процесса, служит постоянной взаимной поддержкой специалистов и является средой, где важная информация о конкретном больном используется максимально эффективно, а способ обмена этой информацией лишен предрассудков и недоверия [14].

Заключение
Широко внедряемый в психиатрическую науку в настоящее время био-психо-социальный подход к пониманию и лечению душевных болезней является ключом к совершенствованию оказания психиатрической помощи. На основе согласия и доверия возможно разрешение текущих конфликтов между специалистами разного профиля. Сами конфликты – часть работы, «вредный производственный фактор», который невозможно исключить, но можно исследовать и находить пути его решения: совместные конференции, семинары, балинтовские группы, профессиональные тренинги и др. Взаимодействие психиатра и психотерапевта (психолога) является непростым, но вполне разрешимой задачей, способной повысить качество медицинской помощи.

Литература
1. Авруцкий Г.Я. Лечение психически больных / Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
2. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении / В.Д.Вид. – СПб.: Питер, 2001 – 431с.
3. Вовин Р.Я. Динамика ремиссии при шизофрении и их рациональная психофармакотерапия / Р.Я.Вовин // Профилактическая и противорецидивная терапия психических заболеваний: сб.научных трудов НИПНИ им. В.М.Бехтерева. – Л.,1986. – Т. 113. – С. 5-16.
4. Куликов А.И. Профессиональное выгорание и контрперенос / А.И.Куликов // Вестник психоанализа, 2007, № 1. – C.124-132.
5. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности шизофрении / Д.Е.Мелехов. – М.: Медгиз, 1963. – 198 с.
6. Мосолов С.Н. Основы психофармакологии / С.Н.Мосолов. – М.: Восток, 1996. – 288с.
7. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. – СПб. : Ин-т им. В.М. Бехтерева, 2003. – 438 с.
8. Решетников М.М. Одержимость и паранойя / М.М. Решетников // Фрейд З. Одержимость дьяволом. Паранойя. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2006. – С. 5–24.
9. Соколов Е.Ю., Коряково И.С. Синдром эмоционального сгорания психотерапевтов / Е.Ю. Соколов, И.С. Коряково // Тезисы конференции «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации». – СПб, Электронстандарт-принт, 2008. – С.157.
10. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория, техника / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2004. – 296 с.
11. Стерн Х. Кушетка: ее значение и использование в психотерапии / Х. Стерн. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2002. – С. 188–206.
12. Стерн Х. Объективный и субъективный контрперенос в современном групповом ананлизе /Х. Стерн // Современный групповой анализ. - Алаты: Дарын, 2003. – С. 13-25.
13. Сумароков А.А. Соматогенные и психосоциальные факторы при шизофрении: автореф. дис. … д-ра мед. наук. / А.А.Сумароков; НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. – Томск, 2002. – 41с.
14. Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108
15. Цыганков Б.Д. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении / Б.Д.Цыганков, В.Б.Вильянов. – Саратов: изд-во Сарат. ун-та, 2005. – 228с.
16. Fenton W. Sustained remission in drug-free schizophrenic patients / W.Fenton, T.McGlashan // Am. J. Psychiat. – 1987 – Vol.144. – P. 1306-1309.
17. Kane J. The use of depot neuroleptics: clinical experience in the United States / J/Kane // J. Clin. Psychiat. – 1984. – № 5 (sec.2) – P. 5-12.
18. Petrilowitsch N. A clash between psychiatric diagnosis and therapy? / N.Petrilowitsch // Psychiat. Clin. – 1968. – V.1. – P. 109-112.
19. Schooler N. Prevention of relapse in schizophrenia: an evaluation of fluphenazine decanoate / N.Schooler, J.Levine, J.Severe, et al. // Arch. Gen. Psychiat. – 1980. – Vol.37. – P. 16-24.

Абстракт.
Данная статья исследует препятствия на пути к успешному взаимодействию психиатров и психотерапевтов (психологов) при оказании помощи душевнобольным. Проблема междисциплинарного взаимодействия имеет несколько аспектов: формальный, конкуренция, контрперенос, проективная идентификация и отыгрывание. Рассматриваются сознательный и бессознательный стороны конфликта. Указанная проблема может решаться путем совместных конференций персонала, семинаров, балинтовских групп, профессиональных тренингов и др.
Ключевые слова: междисциплинарное взаимодействие, психотерапия душевнобольных, конкуренция, контрперенос, проективная идентификация, отыгрывание.

Abstract
This paper investigates obstacle in a way to successful interaction between psychiatrists and psychotherapists (psychologists) when helping to psychiatric patients. Problem of the interdisciplinary interactions has some aspects: formal, competition, contr-tranfer, projective identification and acting out. There are conscious and unconscious parts of a conflict. This problem can be solved with the help joined conferences of staff, seminars, Balint’s groups, professional training workshops.
Keywords: interdisciplinary interactions , psychotherapy of mental patients, competition, contr-tranfer, projective identification, acting out.

Белов Е.Н., Сомова Е.Б., Федоров Я.О. Проблемы взаимодействия специалистов в совместной работе с душевнобольными // Вестник психотерапии, 2009, № 29 (34). – С.102-109