Тезисы доклада на ЛШ-2005
Авторы: Е.В.Корытько, Н.М.Попова
Тема: Уникальность целей и критериев эффективности работы в конкретной аналитической диаде.
В этом докладе мы исходим из того, что в процессе совместной аналитической работы в каждой конкретной диаде «пациент-аналитик» вырабатываются свои уникальные цели, которые меняются на разных этапах терапии.
Эти цели зависят от:
1) пациента (его психических особенностей и способностей, а также его приоритетов (ориентированность внутрь или наружу, наиболее сильные желания и формы их реализации);
2) аналитика (его теоретических представлений (и их воплощения в технике), его личностных и культуральных представлений, а также от степени их осознанности).
Цели, которые ставят перед собой аналитик и пациент, также меняются в процессе терапии.
Начиная анализ, пациент имеет осознанные и неосознанные цели. Обобщая наиболее частые первичные цели обращения, можно сказать, что они связаны с избавлением от неудовольствия, которое возникает в столкновении с реальностью (объектами). При этом конкретные цели, которые изначально ставит пациент, нередко являются внешними по отношению к нему самому (например, оправдание чьих-либо ожиданий, изменение другой личности). Неосознанные цели касаются снижения сильных напряжений, которые связаны с давлением вытесненных процессов на осознаваемые.
На этапе первичной диагностики важно постараться понять, насколько наши техники работы соответствуют потребностям конкретного пациента. Необходима ли ему долгосрочная терапия, ориентированная на понимание бессознательных конфликтов, со всеми специфическими требованиями и ограничениями психоанализа? Нужна ли ему психоаналитическая терапия? Либо ему может эффективнее и быстрее помочь другой вид психотерапии?
Особенности восприятия пациентом реальности психоаналитик во многом рассматривает как экстраполяцию внутреннего конфликта. Таким образом, первичный запрос пациента рассматривается как повод обратится к его внутреннему конфликту. Мы предлагаем ему работать с бессознательными аспектами психики, посредством работы с внешними проявлениями этих аспектов. В зависимости от теоретической ориентации терапевта это защиты, сопротивления, конфликты, объектные отношения и т.п. При этом аналитик исходит из того, что эти бессознательные аспекты проявляются вовне в виде симптомов и социальных конфликтов.
В процессе работы становятся более очевидными внутриличностные конфликты пациента, и, таким образом, первичный запрос начинает переформулироваться, и акцент с внешних изменений смещается на внутренние.
Аналитический процесс можно представить в виде спирали, в которой фокус рассмотрения все время перемещается от одного конфликта к другому и через какое-то время опять возвращается на уже «знакомую почву». Таким образом, опять и опять повторяется обсуждение одной и той же темы, но каждый раз это происходит на новом уровне, с большей глубиной понимания. И на каждом витке этой спирали цели работы дополняются, углубляются или же и вовсе обретают новую формулировку.
По мере того, как пациенту удается все больше принимать внутреннюю и внешнюю реальность, постепенно происходит отход от внешних для пациента целей (как, например, оправдание чужих ожиданий или соответствие социальному стандарту). Формулируются истинные цели пациента, которые связаны с его (укрепленной психоанализом) идентичностью и своим реалистичным представлением о себе.
Новые цели диктуют поиск наиболее эффективных способов их достижения. Происходит поиск компромисса между своими целями и желаниями с одной стороны, и реальностью (своими возможностями и ограничениями, взаимоотношениями с социумом) с другой стороны. Здесь пациенту приходится признать и принять, что некоторые желания не могут быть осуществлены и некоторые цели не могут быть достигнуты. Осознание этих ограничений и возможность справится с разочарованием позволяет ставить все более реалистичные задачи, а, следовательно, и более успешно справляться с ними.
Исходя и этого, критерии оценки эффективности анализа в каждом конкретном случае также индивидуальны. На каждом этапе работы аналитик и пациент с разной степенью углубленности дают оценку эффективности совместной работы. При этом их оценки не всегда совпадают. Они основаны на том, какие цели были поставлены каждым, какие ожидания связывались с данным этапом работы, насколько осознаны ограничения и препятствия. Такая постоянная совместная оценка работы дает возможность корректировать текущие цели.
Конфликт не может быть разрешен окончательно. В результате успешного анализа он может быть переведен в менее напряженное состояние путем формирования новых защит более высокого уровня и создания новых форм межличностных отношений. И в каждом случае это будут свои уникальные (и иногда противоположные) формы проявлений. Основными критериями для окончания анализа тогда будут выступать гармоничность внутреннего состояния пациента и его развитые способности к адаптации в окружающей реальности.