Главная > Тексты > Рид Д. и др. Детская травма, потеря и стресс

Рид Д. и др. Детская травма, потеря и стресс

Глава 16 (Стр. 223-244) из книги Джон Рид и др. "Модели безумия. Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении"

Детская травма, потеря и стресс
Джон Рид, Лиза Гудман, Энтони П. Моррисон, Колин А. Росс и Волькмар Адерхольд

Как было показано, насилие над детьми играет причинную роль в развитии депрессии, нарушений тревожности, посттравматических стрессовых расстройств, пищевых расстройств, злоупотреблений алкоголем/наркотиками, сексуальных дисфункций, личностных и диссоциативных расстройств (Boney-McCoy и Finkelhor, 1996; Kendler и др., 2000). Чем сильнее степень насилия, тем выше вероятность возникновения этих проблем во взрослом возрасте (Mullen и др., 1993). Тем не менее, довольно часто заявляется, что насилие в детстве не имеет серьезного отношения к наиболее тяжелым психиатрическим расстройствам, таким как психоз в целом и шизофрения в частности. Однако мы докажем, что зависимость между детской травмой и симптомами шизофрении не менее сильна, или даже сильнее, чем зависимость между детской травмой и менее тяжелыми расстройствами.
Это не должно быть чем-то удивительным. Насилие над детьми имеет непосредственное отношение к степени сложности психологического расстройства, как бы вы его ни измеряли. У психиатрических пациентов, перенесших сексуальное или физическое насилие в детском возрасте, обычно наблюдается более ранняя первичная госпитализация, причем длительность и частота госпитализации у них выше, они больше времени проводят в изоляции, у них также выше вероятность членовредительства и более серьезная степень симптомов в глобальном смысле (Beck и van der Kolk, 1987; Briere и др., 1997; Goff и др., 1991a; Lipschitz и др., 1999a; Pettigrew и Burcham, 1997; Read и др., 2001a; Rose и др., 1991; Sansonnet-Hayden и др., 1987). Психиатрические пациенты, ставшие жертвами физического или сексуального насилия в детстве, чаще предпринимают попытки суицида, чем те пациенты, которые не подвергались подобному насилию (Briere и др., 1997; Lanktree и др., 1991; Lipschitz и др., 1999a; Read и др., 2001a).

Насилие в детстве, неадекватное обращение и потеря родителей среди психиатрических пациентов
Сексуальное и физическое насилие над детьми
В таблицах 16.1 и 16.2 показаны результаты исследований среди пациентов женщин и мужчин (как госпитализированных, так и амбулаторных), где у 50% пациентов наблюдался диагноз психоза. Поскольку в медицинских обзорах недооценивается роль насилия (Read, 1997), то здесь включены лишь исследования, в ходе которых происходил непосредственный опрос людей.

Стр. 224
Таблица 16.1 Степень распространенности насилия в детском возрасте среди госпитализированных женщин-пациенток и среди амбулаторных пациенток, не менее чем у половины из которых был диагностирован психоз.

n Сексуальное насилие в детстве Инцест Физическое насилие в детстве Сексуальное или физическое насилие в детстве Сексуальное и физическое насилие в детстве
Friedman и Harrison (1984) SC 20 60
Bryer и др. (1987) 66 44 23 38 59 23
Jacobson и Richardson (1987) 50 22 44 56 10
Sansonnet-Hayden и др. (1987) AD 29 38 23
Craine и др. (1988) 105 51 42 35 61 26
Goodwin и др. (1988) 40 50
Hart и др. (1989) AD 16 75 69 81 62
Chu и Dill (1990) 98 36 51 63 23
Jacobson и Herald (1990) 50 54
Shearer и др. (1990) 40 40 25
Goff и др. (1991a) PS 21 48
Lanktree и др. (1991) CH 18 50 44
Margo и McLees (1991) 38 58 66 76 47
Rose и др. (1991) OP 39 50 41 38
Carlin и Ward (1992) 149 51
Lobel (1992) 50 60
Ito и др. (1993) CH 51 73
Muenzenmaier и др. (1993) OP 78 45 22 51 64 32
Mullen et и др. (1993) EX 27 85
Greenfield и др. (1994) PS 19 42 42 53 32
Ross et и др. (1994) SC 25 32 32 48 16
Swett и Halpert (1994) 88 61 40 57 76 50
Trojan (1994) PS 48 25
Darves-Bornoz и др. (1995) PS 89 34 18
Goodman и др. (1995) OP 99 65 87 92 60
Cohen и др. (1996) AD 73 51 52 68 34
Davies-Neuley и др. (1996) OP 120 56 26 59 77 38
Miller и Finnerty (1996) SC 44 36
Wurr и Partridge (1996) 63 52 17
Briere и др. (1997) OP 93 53 42
Mueser и др. (1998) OP 153 52 33
Goodman и др. (1999) PS 29 78a
Lipschitz и др. (1999a,b) AD 38 77 47 90 34
Lipschitz и др. (2000) AD 57 39 30 65
Fehon и др. (2001) AD 71 55 51
Goodman и др. (2001) OP 321 49 54 67 36
Friedman и др. (2002) SC 9 78
Holowka и др. (2003) SC 7 57 17 57 17
Offen и др. (2003) PS 7 71
Resnick и др. (2003) SC 30 47
Cредневзвешенная величина 50% 29% 48% 69% 35%
1199 193 831 944 437
2396 666 1723 1370 1241

Аббревиатуры: SC = все с диагнозом шизофрения, PS = все с диагнозом психоза, OP = амбулаторные пациенты, не менее чем у 50% из которых был диагностирован психоз, AD = стационарные пациенты-подростки, CH = стационарные пациенты-дети
a средний показатель двух величин

Стр. 225
Таблица 16.2 Степень распространенности насилия в детском возрасте среди госпитализированных мужчин-пациентов и среди амбулаторных пациентов, не менее чем у половины из которых диагностирован психоз.

n Сексуальное насилие в детстве Инцест Физическое насилие в детстве Сексуальное или физическое насилие в детстве Сексуальное и физическое насилие в детстве

Jacobson и Richardson (1987) 50 16 54 58 12
Sansonnet-Hayden и др. (1987) AD 25 24 52
Metcalfe и др. (1990) OP 100 34 a
Jacobson и Herald (1990) 50 26
Goff и др. (1991a) PS 40 42
Lanktree и др. (1991) CH 17 12
Rose и др. (1991) OP 50 22 9 38
Ito и др. (1993) AD 53 34
Greenfield и др. (1994) PS 19 16 47 53 11
Palmer и др. (1994) OP 100 6
Ross и др. (1994) SC 56 30 23 43 11
Trojan (1994) PS 48 27
Cohen и др. (1996) AD 32 34 47 62 19
Wurr и Partridge (1996) 57 39 7
Mueser и др. (1998) OP 122 36 38
Goodman и др. (1999) OP 21 45 a
Lipschitz и др. (1999a,b) AD 33 33 45 66 12
Lipschitz и др. (2000) AD 38 16 55 71
Fehon и др. (2001) AD 59 12 68
Goodman и др. (2001) OP 461 29 58 65 22
Lysaker и др. (2001a) SC 52 35
Friedman и др. (2002) SC 13 0
Holowka и др. (2003) SC 19 47 21 53 16
Offen и др. (2003) PS 19 26
Resnick и др. (2003) SC 17 18
Cредневзвешенная величина 28% 7% 51% 60% 19%
386 14 489 477 128
1356 207 964 801 670
Аббревиатуры: SC = все с диагнозом шизофрении, PS = все с диагнозом психоза, OP = амбулаторные пациенты, не менее чем у 50% из которых диагностирован психоз, AD = стационарные пациенты-подростки, CH = стационарные пациенты-дети
a средний показатель двух величин

В число представленных результатов не входят данные служб стационарного лечения алкоголиков (Windle и др., 1995) и стационарных военных больниц, где процент психотических пациентов низок (Brown и Anderson, 1991). Мы не включили в исследование результаты смешанного исследования амбулаторных пациентов (в основном это мужчины), поскольку случаи физического и сексуального насилия над детьми не анализировались по половому признаку. Данное исследование показало, что 55% женщин и 24% мужчин когда-либо в своей жизни подвергались либо сексуальному, либо физическому насилию (уровень насилия во взрослом возрасте был выше, чем в детском) (Coverdale & Turbott, 2000). Кроме того, сюда не вошли также два исследования, проводимые среди пациентов двух стационарных отделений, обслуживающих группы населения, где уровень насилия над детьми особенно высок.

Стр. 226
Среди госпитализированных пациентов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, 87% были подвергнуты сексуальному насилию в детском возрасте (Kirby и др., 1993), а в отделении с пациентами, страдающими диссоциативным расстройством личности, подобному насилию подвергались 92% (Ellason и др., 1996).
В немалой степени расхождения в показателях обусловлены различиями в определении понятия «насилие». Так например, в случае с самым низким показателем (22%) женского детского насилия, понятие насилия подразумевало лишь генитальный контакт (Jacobson и Richardson, 1987), в то время, как в большинстве исследований это понятие включало в себя не только генитальный контакт (например, многократные ласки груди), а в некоторых случаях понятие насилия включало и отсутствие контакта (например, принуждение к наблюдению за мастурбирующими взрослыми).
В большинстве исследований указывались подробности насилия. Например, в исследовании с участием госпитализированных детей и подростков (Lipschitz и др., 1996b), насилие в среднем начиналось в возрасте 8 лет и продолжалось в течение 2,1 лет. В большинстве случаев сексуальное насилие имело внутрисемейный характер и подразумевало проникновение или оральный секс. Физическое насилие начиналось в среднем в возрасте 4,4 года, продолжалось в среднем 6,4 года и влекло за собой, в большинстве случаев, физические травмы (Lipschitz, 1996a).
Таким образом, большинство (примерно две трети) психиатрических пациентов-женщин и более половины пациентов-мужчин (около 60%) перенесли физическое или сексуальное насилие. Было подсчитано, что среди пациентов психиатрических больниц (как женщин, так и мужчин) вероятность подверженности насилию в детском возрасте как минимум в два раза выше, чем у населения в среднем (Jacobson и Herald, 1990; Palmer и др., 1994). Данная оценка может быть неточной и заниженной, поскольку люди, как правило, не склонны рассказывать о насилии, находясь в больнице (Dill и др., Read, 1997). Когда исследователи проводили опрос пациентов-женщин после того, как они вернулись к нормальной жизни в сообществе, то 85% из них рассказали о перенесенном насилии в детстве (Mullen и др., 1993).
Три других исследования подтвердили высокий уровень перенесенного насилия среди пациентов психиатрических учреждений. Результаты данных исследований не были включены в таблицы, поскольку вопрос, который ставился в ходе исследования, был: «Вы когда-нибудь подвергались сексуальному [или физическому] насилию?». Ответы на подобно поставленный вопрос будут менее точными, чем использование вопросов, которые не требуют размышлений о том, было ли это «насилие», например: «Вас когда-нибудь принуждали к более сексуальному поведению, чем Вы того хотели, или если Вы были слишком малы, чтобы понимать это?» (Swett и Halpert, 1994). Тем не менее, результаты этих исследований можно сравнить с результатами другого крупномасштабного исследования общего населения, в котором использовались те же вопросы и категории (Kessler и др., 1995). Среди мужчин в целом о физическом насилии в детстве сообщили лишь 3%, в то время, как тот же показатель среди госпитализированных мужчин-пациентов психиатрических учреждений равен 30% (Cloitre и др., 2001; Switzer и др., 1999). Среди женского населения в целом о физическом насилии в детстве сообщали 5%, однако среди психиатрических пациентов-женщин этот уровень достигает 34% (Cloitre и др., 1996) и 42% (Switzer и др., 1999). Уровень «сексуальных домогательств» среди женского населения в целом составляет 12%, а среди женщин-пациентов – 51% (Switzer и др., 1999). В отношении мужчин эти показатели были соответственно равны 3% и 18%.
В большинстве случаев физическое насилие совершается членами семьи, в основном отцами (Carmen и др., 1984 Greenfield и др., 1994; Livingston, 1987; Swett и Halpert, 1994).

Стр. 227
Инцест
По взвешенным оценкам, средний уровень случаев инцеста среди пациентов-женщин равен 29%. В трех исследованиях, которые были исключены из Таблицы 16.1 из-за того, что в ходе них не проводилось прямого опроса всех пациентов, уровень инцеста был равен от 29% (Cole, 1988) до 35% (Beck и van der Kolk, 1987; Kohan и др., 1987). Эти результаты сравнимы с результатами социологических исследований, в ходе которых, как выяснилось, уровень инцеста составляет 13% -17% (Bushnell и др., 1992; Russell и др., 1988).
Мы располагаем данными, полученными в результате проведения тринадцати клинических исследований, и позволяющими рассчитать количество инцестуозных случаев сексуального насилия над девочками (Bryer и др., 1987; Cole, 1988; Craine и др., 1988; Darves-Bornoz и др., 1995; Davies-Neltzey и др., 1996; Kohan и др., 1987; Lanktree и др., 1991; Livingston, 1987; Muenzenmaier и др., 1993; Read и др., 2003; Rose и др., 1991; Swett и Halpert, 1994; Wurr и Partridge, 1996). В процентном отношении эта цифра составляет 33% - 89%, а средний показатель будет равен 62%. Можно сравнить эти данные с данными одного социологического исследования, согласно результатам которого количество случаев сексуального насилия над девочками, совершенных членами семьи составляет 29% (Russell, 1983; Wyatt, 1985).
В Таблице 16.2 показано, что средневзвешенная величина случаев инцеста в отношении мужчин составляет 7%. В ходе двух других исследований были получены цифры 3% (Cole, 1988) и 12% (Kohan и др., 1987). Среди пациентов-мужчин число случаев насилия в детском возрасте, совершенных в их отношении родственниками, варьируется от 18% до 89% (Cole, 1988; Kohan и др., 1987; Palmer и др., 1994; Read и др., 2003; Rose и др., Swett и др., 1990; Wurr и Partridge, 1996). Средневзвешенная величина при этом равна 62%.

Психологическое насилие и заброшенность
Исследование с участием взрослых госпитализированных пациентов показало, что степень детской заброшенности равна 22% - 62% (Heads и др., 1997; Muenzenmaier и др., 1993; Saxe и др., 1993). Исследование среди взрослых амбулаторных «шизофреников» показало, что 35% из них подвергались эмоциональному насилию, когда были детьми, 42% подвергались неадекватному физическому обращению, а 73% - неадекватному эмоциональному обращению (Holowka и др., 2003). Исследование взрослых пациентов стационара показало, что 52% из них подвергались эмоциональному насилию, 61% подвергались неадекватному физическому обращению, а 31% - неадекватному эмоциональному обращению (Lipshitz и др., 1999a). Два исследования позволяют провести сравнение с одним социологическим исследованием, проведенным с использованием идентичных методов. Из общего числа женщин 2% сообщили о том, что «в детстве в значительной степени подвергались неадекватному обращению» (Kessler и др., 1995), в то время как среди пациенток психиатрических клиник этот показатель был равен от 4% (Neria и др., 2002) и до 36% (Switzer и др., 1999). В отношении мужчин эти цифры равны: 3% в отношении населения в целом и от 8% до 35% для пациентов психиатрических клиник соответственно. В ходе социологического исследования выяснилось, что женщины, перенесшие в детстве эмоциональное насилие, в пять раз чаще обращались за помощью в психиатрические учреждения (Mulllen и др., 1916).

Потеря родителей
В 1939 году было обнаружено, что 38% пациентов с «ранним слабоумием» потеряли родителей в детстве, в то время как среди «маниакально-депрессивных» пациентов это число достигало 17% (Pollock и др., 1939).

Стр. 228
В 1949 году Рут и Теодор Лидц обнаружили тот же процент (40%) случаев потери родителей в детском возрасте среди пациентов-«шизофреников»; среди депрессивных пациентов психотического уровня количество таких случаев было равно 20%. В обзоре 1966 года говорится, что в ходе восьми из тринадцати исследований было продемонстрировано, что количество случаев утраты родителей (в результате смерти) у «шизофреников» выше, если сравнивать их с контрольной группой участников исследования (Granville-Grossman, 1966).
Знаменитая книга Манфреда Блейлера (1978) «Шизофренические расстройства» включает результаты пяти исследований, осуществленных самим автором, в которых общее число участников («шизофреников») достигло 932 человек. В результате было выявлено, что 31% из общего числа пациентов потеряли родителей в возрасте до 15 лет, что было значительно выше, чем аналогичные показатели среди населения в целом. Хотя Раган и МакГлэшен (Ragan и McGlashan, 1986) не обнаружили различий в показателях потери родителей, сравнив восемь диагностических категорий, недавно проведенное исследование с участием амбулаторных пациентов показало, что среди пациентов-«шизофреников» уровень потери матери в детстве бы гораздо выше (55%), чем среди пациентов с другим диагнозом (23%) (Friedman и др., 2002). Была отмечена связь между тяжелой утратой в целом и появлением слуховых галлюцинаций среди молодых людей (Morrison и Petersen, 2003).

Насилие над детьми и «шизофрения»
Насилие над детьми и исследования уровня психозов и шизофрении
Шкала психотизма Симптоматического опросника 90 - пересмотренного (Psychoticism Scale of the Symptom Checklist 90-Revised) чаще более связана с насилием в детсве, чем девять остальных клинических шкал (Bryer и др., 1987; Ellason и Ross, 1997; Lindberg-Love и др., 1992; Swett и др., 1990). Индекс шкалы Шизофрения Миннесотского многопрофильного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 /MMPI-2), как было обнаружено, значительно выше у взрослых, которые подвергались в детстве физическому насилию (Cairns, 1998), сексуальному насилию (Hunter, 1991; Tsai и др., 1979) и инцесту (Scott и Stone, 1986). У пациентов, подвергшихся сексуальному насилию в детстве, показатели шкал Шизофрения и Паранойя были значительно выше, но этого не отмечалось на шкале Депрессии (Belkin и др., 1994).

Насилие над детьми и клиническая диагностика психоза и шизофрении
Согласно некоторым исследованиям, диагнозы психоза и шизофрении имеют не большего или меньшего отношения к насилию над детьми, чем любой другой диагноз (Cohen и др., 1996; Davies-Neltzey и др., 1996; Friedman и др., 2002; Neria и др., 2002; Ritsher и др., 1997; Wurr и Partridge, 1996). Другие исследователи обнаружили, что детское насилие и заброшенность чаще ассоциируются с таким диагнозом, как шизофрения и прочие формы психоза, нежели с менее серьезными формами нарушений. В ходе 30-летнего исследования, в котором принимали участие свыше 500 клиентов детских консультаций-поликлиник, 35% тех, кто в дальнейшем стали «шизофрениками», были изъяты из своих семей из-за их заброшенности в семьях, и этот показатель среди данной группы пациентов был в два раза выше, чем в любой другой диагностической группе (Robins, 1966).

Стр. 229
Из более чем 1000 человек, чьи отношения с матерью в возрасте 3 лет характеризовались как «грубость по отношению к ребенку; отсутствие желания помогать ребенку», в возрасте 26 лет «шизофреноформным расстройством» заболевало значительно больше людей, чем в любой другой группе, чего нельзя сказать о таких расстройствах, как мания, тревога и депрессия (Cannon и др., 2002).
У 77% детей, госпитализированных в психиатрические клиники и ранее подвергавшихся сексуальному насилию, был диагностирован психоз. Среди тех же, кто не являлся жертвой сексуального насилия в детстве, этот диагноз был выставлен в 10% случаев (Livingston, 1987). Исследование 93 женщин, получивших срочную психиатрическую помощь, показало, что детское насилие, чаще имело место у пациенток с психозом (70%) и депрессией (74%), нежели у пациенток с расстройством тревоги (27%) и манией (43%) (Briere и др., 1997). Из общего количества амбулаторных пациентов (недифференцированных по половому признаку) с диагнозом «шизофрения», 85% в детстве подверглись той или иной форме насилия или неадекватного обращения (73% - эмоциональная заброшенность, 50% - сексуальное насилие) (Holowka и др., 2003). Из 139 амбулаторных пациенток-женщин, 78% тех, которым был выставлен диагноз «шизофрения», в детстве подвергались сексуальному насилию. В отношении других расстройств цифры распределились следующим образом: расстройство панического типа – 26%, тревоожные расстройства – 30%, серьезные депрессивные расстройства – 42% (Friedman и др., 2002).
Из 5362 детей, принимавших участие в исследовании, именно те, чьи матери имели бедный репертуар родительских навыков на момент четырехлетия детей (предположительно, указывавшим на пренебрежение потребностей ребенка, а не на насилие), значительно чаще становились шизофрениками во взрослом возрасте (Jones и др., 1994). Взрослые с диагнозом «шизофрения» гораздо чаще, чем в общей популяции, убегали из дома в детском возрасте (Malmberg и др., 1998), посещали центры помощи детям (Ambelas, 1992) и помещались в детские дома (Cannon и др., 2001).
Ретроспективный анализ показал, что 52% пациентов-женщин с диагнозом шизофрения подвергались «жестокости со стороны родителей» (Heads и др., 1997). Исследование с участием 426 госпитализированных психотичных пациентов количество женщин, подвергавшихся физическому насилию в детстве, составило 29% (Neria и др., 2002), в то время как среди общей группы населения этот показатель был равен 5% (методы исследования были одинаковые) (Kessler и др., 1995). В отношении мужчин эти цифры были 17% (в отношении госпитализированных пациентов, диагностированных как психотичные) и 3% соответственно. Как показало одно из исследований, травматическое повреждение мозга имело непосредственное отношение к диагнозу «шизофрения». Исследователи не указывают процент травм, нанесенных умышленно (Malaspina и др., 2001).

Насилие над детьми и симптомы шизофрении
Исследование «хронически больных психическим расстройством женщин» показало, что те, кто подвергался насилию или неадекватному обращению в детстве, проявляли больше симптомов, чем другие пациенты (Muenzenmaier и др., 1993). Та же тенденция имеет место и в общей популяции (Berenbaum, 1999; Janssen и др. публикация в прессе; Ross и Joshi, 1990; Startup, 1999). В ходе другого исследования было выяснено, что 46% тех, у кого имелись три и более симптома шизофрении, в детстве перенесли физическое или сексуальное насилие, в то время, как среди тех, у кого не было ни одного симптома, количество лиц с тем же опытом было равно 8% (Ross и Joshi, 1990).
Согласно DSM-IV, пять «характерных симптомов» шизофрении включают: галлюцинации, бред, спутанность мышления («расстройства мышления»), сильно нарушенное или кататоническое поведение, а также негативные симптомы (APA, 1994: 285).

Стр. 230
Одно исследование с участием госпитализированных пациентов показало, что эти симптомы встречаются у 75% тех, кто перенес в детстве физическое насилие, у 76% тех, кто стал жертвой сексуального насилия, а также у 100% тех, кто подвергся инцесту (Read и Argyle, 1999). Обычно для диагностики шизофрении необходимо присутствие двух или более из этих симптомов. Согласно исследованию с участием 200 амбулаторных пациентов, 35% тех, кто стал жертвой насилия в детстве, имели два или более из пяти вышеупомянутых симптомов, в то время как среди пациентов, не являвшихся жертвами насилия, этот показатель был равен 19% (Read и др., 2003).
Было отмечено, что у стационарных пациентов-«шизофреников», перенесших насилие в детстве, гораздо больше «позитивных» симптомов шизофрении и несколько меньше «негативных» симптомов, нежели у тех, кто не был жертвой насилия. Симптомы, которые имели непосредственное отношение к насилию, были следующими (в порядке убывания): комментирующие голоса, бред отношения, вмешательство посторонних мыслей, параноидальные идеи, чтение мыслей других и зрительные галлюцинации (Ross и др., 1994).

Галлюцинации
Как уже отмечалось ранее, у «шизофреников», подвергавшихся в детстве физическому или сексуальному насилию, как правило, чаще, чем у других «шизофреников», имеют место такие явления, как комментирующие голоса или зрительные галлюцинации (Ross и др., 1994). Голоса, которые слышатся человеку, сами по себе считаются таким серьезным признаком «шизофрении», что их самих по себе уже достаточно, чтобы поставить этот диагноз (APA, 1994). Исследование стационарных пациентов показало, что галлюцинации в той или иной форме присутствуют у 53% пациентов подвергшихся сексуальному злоупотреблению в детском возрасте, у 58% тех, кто был в детстве жертвой физического насилия, а в 71% случаев это были жертвы обоих видов насилия (Read и Argyle, 1999).
Как показало одно исследование амбулаторных пациентов, галлюцинации имели место у 19% пациентов, которые в детстве не подвергались насилию, а также у 47% жертв физического насилия, у 55% жертв сексуального насилия, у 71% подвергшихся обоим видам насилия (Read и др., 2003). Что касается «повелевающих галлюцинаций», приказывающих нанести вред себе или другим, то цифры были следующими: не подвергались насилию – 2%; физическое насилие в детстве – 18%; сексуальное насилие в детстве – 15%; обе формы насилия – 29%. В отношении голосов, которые слышались пациентам, показатели были следующими: не подвергались насилию – 5%; физическое насилие в детстве – 21%; сексуальное насилие в детстве – 27%; обе формы насилия – 36%. Исследование с участием взрослых пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, показало, что те из пациентов, которые в детстве подвергались физическому насилию, не чаще, чем другие испытывали галлюцинации (или бред). Те, кто подвергался в детстве сексуальному насилию, испытывали зрительные галлюцинации не чаще остальных, но в два раза чаще испытывали слуховые галлюцинации, и в шесть раз чаще им слышались комментирующие голоса (Hammersley и др., 2003).
Результаты исследования с участием взрослых стационарных пациентов, показавшие, что те, кто перенес в детстве насилие, как правило, чаще испытывают галлюцинации, повторился и в исследовании с участием стационарных пациентов-подростков и детей (Famularo и др., 1992; Sansonnet-Hayden и др., 1987). Галлюцинации особенно часто имеют место у лиц, ставших жертвами инцеста (Ellenson, 1985; Ensink, 1992; Heins и др., 1990; Read и Argyle, 1999).

Стр. 231
Среди тех, кто не является пациентами (средний возраст – 21 год), предрасположенность к слуховым, но не зрительным галлюцинациям была значительно выше у лиц, которые, по их собственным заявлениям, перенесли неоднократную травму. Отмечается связь между эмоциональным (в значительной степени) и физическим (в меньшей степени) насилием и предрасположенностью к слуховым галлюцинациям. Запугивание соотносится с предрасположенностью к зрительным галлюцинациям (Morrison и Petersen, 2003).
В ходе одного исследования с участием амбулаторных больных было обнаружено, что тактильные галлюцинации имели место только у тех, кто перенес в детстве физическое или сексуальное насилие. В случае с обонятельными галлюцинациями показатели распределились так: не подвергались насилию – 1%; физическое насилие в детстве – 9%; сексуальное насилие в детстве – 10%; обе формы насилия – 21% (Read и др., 2003). В случае с биполярным аффективным расстройством подобных различий обнаружено не было (Hammersley и др., 2003).
В Таблице 16.3 приведено общее представление результатов исследований, свидетельствующих о том, что насилие над детьми непосредственно связано с появлением психотических галлюцинаций. Согласно данным Таблицы 16.4 можно сделать вывод о том, что это касается как зрительных, так и слуховых галлюцинаций, и особенно комментирующих голосов. Также демонстрируется «эффект дозы», а именно: чем сильнее форма насилия (инцест и комбинация как физического, так и сексуального насилия над детьми), тем сильнее степень галлюцинаций. Таким образом, суровость насилия может (например, возраст на момент совершения, степень жестокости, длительность и насилие внутри семьи) отчасти предопределить то, у кого из жертв насилия разовьются психотические симптомы. В ходе обследования 100 жертв инцеста было отмечено, что общая степень травматизации (в том числе многократные эпизоды насилия и разные лица, совершавшие насилие) была значительно выше у тех, у кого впоследствии развились слуховые или зрительные галлюцинации (Ensink, 1992).

Бред
Результаты исследования 200 пациентов (Read и др., 2003) не представили серьезных доказательств существования связи между насилием над детьми и бредом. Несмотря на то, что среди пациентов, в детстве подвергавшихся сексуальному насилию, бред в той или иной форме испытывали 40%, а среди тех, кто насилию не подвергался, таковых оказалось 27%, все же эту разницу нельзя считать статистически значимой. Более того, проведенное исследование не подтвердило зависимости (Ross и др., 1994) между насилием над детьми и бредом отношения или чтением мыслей. Зато исследование нашло некоторые подтверждения результатом, указывающим на связь между детским насилием и параноидальными идеями. Параноидный бред имел место у 40% амбулаторных пациентов, в детстве подвергавшихся сексуальному насилию, в то время как среди пациентов, не имевших подобных переживаний, таковых было 23%.
Исследования, в ходе которых была выявлена явная зависимость между детским насилием и галлюцинациями у взрослых пациентов (Sansonnet-Hayden и др., 1987), у пациентов-детей (Famularo и др., 1992), а также у взрослых с диагнозом биполярного аффективного расстройства (Hammersley и др., 2003), тем не менее, не показали связи с развитием бреда. Однако одно исследование с участием амбулаторных пациентов показало присутствие параноидного бреда у 36% пациентов, подвергавшихся в детстве инцесту, в то время, как в случае сексуального насилия без инцеста этого расстройства не было зафиксировано вообще (Read и др., 2003).
Если насилие над детьми связано с бредом, и вывести такого заключения мы пока не можем, по всей видимости, речь идет о связи с манией преследования или с параноидным бредом, а не с манией величия.
Стр. 232
Таблица 16.3 Связь между насилием над детьми и симптомами шизофрении (в соответствии с DSM)
Галлюцинации Бред Расстройства мышления Негативные симптомы
Насилие над детьми (сексуальное или физическое)
Bryer и др. (1987) 0 +e
Goff и др. (1991a) 0 0 (-)
Famularo и др. (1992) + 0 0 0
Ross и др. (1994) ++ ++ (-)
Read и Argyle (1999) (+) (+) (+)
Read и др. (2003) ++ (+) (+) 0
Resnick и др. (2003)f + + (-)
Janssen и др. (в печати)g ++ ++
Физическое насилие
Goff и др. (1991b) (+)с
Read и Argyle (1999) (+) 0 0
Read и др. (2003) ++ (+) 0 0
Hammersley и др. (2003) 0 0 0
Сексуальное насилие
Bryer и др. (1987) 0 +e
Sansonnet-Hayden и др. (1987) ++ 0
Goff и др. (1991b) +с
Ensink (1992) (+)
Read и Argyle (1999) (+) 0 (+)
Lysaker и др. (2001a) 0
Read и др. (2003) ++ (+) (+) 0
Hammersley и др. (2003) ++ 0 0
Инцест
Beck и van der Kolk (1987) (+)d
Bryer и др. (1987)a 0 0e
Ellenson (1985) (+)
Heins и др. (1990) (+)
Read и Argyle (1999)a ++ 0 0
Read и др. (2003)a (+) (+) 0 0
Физическое и сексуальное насилие
Bryer и др. (1987)b 0 (+)e
Read и Argyle (1999)b (+) 0 0
Read и др. (2003)b (+) 0 (-) 0
+ = P < .05, ++ = P < .01; (+) и (-) = незначительная разница или высокий уровень без присутствия контрольной группы
0 = нет разницы; пустые клетки означают, что взаимосвязь в ходе данного исследования не была изучена
a Сравнение инцеста и сексуального насилия вне семьи
b Сравнение тех, кто подвергался как физическому, так и сексуальному насилию в детстве с теми, кто подвергался одной из форм насилия
c Бред влияния
d Сексуальный бред
e «Психотическое мышление»
f Измерение позитивных симптомов в целом
g Комбинированное измерение, включая прочие формы травмы и насилия

Стр. 233
Таблица 16.4 Связь между насилием над детьми и подтипами галлюцинаций и бреда
Галлюцинации Бред
Слуховые Комментирующие голоса Команды Зрительные Обонятельные Тактильные Параноидальный Величия Внедрения чужих мыслей
Насилие над детьми (сексуальное или физическое)
Bryer и др. (1987) (+)f
Goff et a/. (1991a) (+)с (+)
Famularo и др. (1992) + +
Ross и др. (1994) ++ ++ + + ++
Read и Argyle (1999) (+)
Read и др. (2003)

++ ++ ++ ++ (+) ++ (+) 0 0
Физическое насилие
Goff и др. (1991a) 0 0
Read и Argyle (1999) (+)
Read и др. (2003) ++ ++ ++ ++ + ++ 0 0 0
Hammersley и др. (2003) 0 0 0 0 0 0 0 0
Сексуальное насилие

Goff и др. (1991a) (+)с (+)
Metcalfe и др. (1990) (+)d (+)d
Ensink (1992) (+) (+)
Read и Argyle (1999) (+)
Read и др. (2003) ++ ++ ++ ++ ++ ++ (+) 0 (+)
Hammersley и др. (2003) ++ ++ 0 0 0 0 0 0

Продолжение таблицы следует далее

Стр. 234
Таблица 16.4 (продолжение)

Галлюцинации Мании
Слуховые Комментирующие голоса Команды Зрительные Обонятельные Тактильные Параноидальный Величия Внедрения чужих мыслей
Инцест
Bryer и др. (1987)a 0
Ellenson (1985) (+) (+)e (+) (+)
Heins и др. (1990) (+)
Read и Argyle (1999) a ++
Read и др. (2003) a (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Физическое и сексуальное насилие в детстве
Bryer и др. (1987)b (+)f
Read и Argyle (1999) b (+)
Read и др. (2003)b (+) + + + ++ 0 0 (-) 0
+ = P < .05, ++ = P < .01; (+) и (-) = незначительная разница или высокий уровень без присутствия контрольной группы
0 = нет разницы; пустые клетки означают, что взаимосвязь в ходе данного исследования не была изучена
a Сравнение инцеста и сексуального насилия вне семьи
b Сравнение тех, кто подвергался как физическому, так и сексуальному насилию в детстве с теми, кто подвергался одной из форм насилия
c Голоса в голове
d Диагноз «шизофрения: параноидный тип» (см. текст)
e Преследующие голоса
f «Параноидная идеология»

Стр. 235
Даже данная, более специфичная зависимость, возможно, существует только в самых серьезных случаях, таких как инцест или множественные формы насилия.

Расстройства мышления
Данные, приведенные в Таблице 16.3, позволяют предположить, что насилие над детьми не имеет отношения к расстройствам мышления.

Кататония
По всей видимости, исследований на предмет выявления зависимости между травмой и «серьезно дезорганизованным или кататоническим поведением» не проводилось. В своей изначальной концепции кататонии Кальбаум заявил, что обычно это состояние появляется в результате «очень серьезного физического или психического стресса… [такого, как] ужасное переживание» (стр. 4). Некоторые специалисты до сих пор рассматривают кататонию как исключительную реакции на страх (Moskowitz, в печати; Perkins, 1982).

Негативные симптомы
Исследования, осуществляемые с участием госпитализированных пациентов, как взрослых (Lysaker, 2001a; Read и др., 2003; Resnick и др., 2003), так и детей (Famularo и др., 1992), не показали различий в уровнях проявления негативных симптомов между теми индивидами, кто подвергался насилию, и теми, кто не подвергался. В ходе двух исследований с участием взрослых пациентов было обнаружено несколько меньшее присутствие подобных симптомов у индивидов, перенесших насилие (Goff и др., 1991a; Ross и др., 1994).

Насилие над детьми и содержание шизофренических симптомов
Энсинк (Ensink, 1992) обнаружила, что содержание галлюцинаций у лиц, ставших жертвами сексуального насилия в детстве включает как «элементы флэш-бэков (вспышек воспоминаний о прошлом травматическом опыте), так и более символичные репрезентации» травматического переживания (стр. 126). Ее многочисленные примеры включают зрительные галлюцинации, например «Я видела сперму в своей еде и в напитках» (стр. 124). У детей, претерпевших неадекватное обращение или насилие в возрасте 5-10 лет «содержание зрительных и/или слуховых галлюцинаций или иллюзий обычно во многом напоминало конкретные детали эпизодов травматической виктимизации» (Famularo и др., 1992: 866). Высокий частота сексуального бреда была выявлена у психотических жертв инцеста (Beck и van der Kolk, 1987), но не у тех, кто подвергался сексуальному насилию в детстве вообще или тех, кто страдал в детстве от физического насилия (Goff и др., 1991a). Примеры бреда жертв инцеста могут быть следующими: «Одной пациентке мерещилось, что все ее тело покрыто эякулятом, а другой – что она имеет сексуальные отношения с общественными деятелями» (Beck и van der Kolk, 1987: 1475).
Хайнс и др. (Heins и др., 1990) зафиксировали больше примеров. Человеку, который в возрасте 7 лет несколько раз подвергался сексуальному насилию со стороны своего дяди, слышались голоса, которые говорили ему, что он «порочен» и должен убить себя. Женщина, подвергавшаяся сексуальному насилию со стороны своего отца с самого раннего возраста, а также подвергшаяся сексуальному насилию в подростковом возрасте испытывала бред, заключавшуюся в том, что «люди смотрели на нее и думали о том, что она является сексуальной извращенкой и, кроме того, она испытывала слуховые галлюцинации, когда ей слышались обвинения в совершении «грязных действий сексуального характера». Другая женщина, которая, с возраста 8 лет, подвергалась ежемесячному сексуальному насилию со стороны своего отца, и которая неоднократно подвергалась насилию со стороны своего двоюродного брата в возрасте 11 лет, слышала голоса, обзывавшие ее «шлюхой» и «потаскухой».

Стр. 236
Рид и Аргайл (Read и Argyle, 1999) обнаружили, что содержание чуть более половины «шизофренических симптомов» взрослых госпитализированных пациентов, подвергавшихся насилию, явно имели связь с самим насилием. Женщина, подвергавшаяся сексуальному насилию со стороны своего отца с возраста 5 лет, слышала «мужские голоса, раздававшиеся вне ее головы, и детские голоса, кричащие внутри головы». В другом примере, где жертва насилия испытывала галлюцинации, приказывавшие ей совершить самоубийство, пациентка идентифицировала этот голос как голос того, кто совершил насилие. Мужчина, подвергавшийся сексуальному насилию с возраста 4 лет, полагал, что его тело несимметрично, и что женщины хотели заняться с ним сексом потому, что их возбуждала мысль сделать это с уродом.
Еще больше примеров можно почерпнуть из одного исследования амбулаторных пациентов, проводимого в Новой Зеландии (Read и др., 2003). Один человек, подвергшийся сексуальному насилию в возрасте 8-9 лет, испытывал слуховые галлюцинации в форме «голоса насильника». В амбулаторной карте другого пациента говорится: «Сексуальное насилие: Подвергался насилию с раннего возраста… неоднократно подвергался сексуальному насилию со стороны незнакомых людей, склонных к жестокости». Этот человек убежден, что «его подвергали пыткам, пытаясь внедрить в его тело, например, «дьявола» и «зверя», и «испытывал кровотечение в результате попытки вставить в себя шланг от душа, поскольку, по его заявлениям «люди старались внедрить в мое тело инородные тела»». Другой пациент, в истории болезни которого говорится о том, что он подвергался физическому и сексуальному насилию, считает, что он «никогда не был ребенком, а является стариком, которому приделали пенис, а в грудь и бедра закачали силикон». Здесь можно также привести пример пациента, перенесшего сексуальное насилие, который испытывает «обонятельные галлюцинации (запах спермы)». Еще одному пациенту, который подвергался «и ныне подвергается сексуальному насилию со стороны родственника, склонного к насилию», слышится «голос этого родственника, который приказывает ему сброситься с моста, тем самым убив себя. Уже несколько раз предпринимал попытки самоубийства».
Около 100 лет тому назад психоаналитик Карл Абрахам (Karl Abraham, 1907) отметил, что женщина, которая подвергалась сексуальному насилию в детстве, а затем снова подвергалась этому со стороны своего мужа, «видела дьявола, имевшего схожие черты с ее мужем, и держащего копье, которое он вонзал в нее» (стр. 17). В исследовании, проводимом в Новой Зеландии, было выявлено, что упоминание зла или дьявола часто имело место в группе пациентов, испытавших сексуальное насилие в детстве (15%), а также среди тех, кто перенес сексуальное насилие в детстве, и снова подверглись этому во взрослом возрасте (29%). В группе, где пациенты ранее не подвергались насилию, подобное встречалось лишь в 3% случаев (Read и др., 2003). Недавно проведенное в Британии исследование показало, что сексуальное насилие обычно сочетается со слуховыми галлюцинациями, которые расцениваются как зловещие, и особенно часто это наблюдалось в группе тех, кто испытал сексуальное насилие в раннем возрасте (Offen и др., 2003).

Причина или совпадение?
Большинство исследований, демонстрирующих связь между травмой детства и диагнозом или симптомами шизофрении носят корреляционный характер, а значит, не доказывают наличия причинной связи.

Стр. 237
На самом же деле, возможно, что не столько (и не только) насилие в детстве само по себе, но прочие сопутствующие факторы – бедность, насилие родителей по отношению друг к другу, злоупотребление родителей алкоголем/наркотиками, а также психические проблемы у них – определяют вероятность возникновения психоза у ребенка в дальнейшем. Однако связь между насилием в детском возрасте и возникновением многих психиатрических расстройств во взрослом возрасте остается даже когда контролируются эти связанные переменные (Boney-McCoy и Finkelhor, 1996; Kendler и др., 2000; Pettigrew и Burcham, 1997). В случаях, когда прочие проблемы и невзгоды детства, как было установлено, не имели места, все же было установлено, что женщины, насилие в детстве над которыми включало акт совокупления, в 12 раз чаще попадали в психиатрические учреждения, нежели те, кто насилию не подвергался (Mullen и др., 1993).
Два подобных исследования были направлены на изучение психоза и шизофрении, причем в ходе одного исследования были использованы клинические случаи, а в другом – общая популяция. Среди попадавших в отделение срочной психиатрической помощи женщин, 53% из тех кто перенесли сексуальное насилие в детстве, страдали «неманиакальным психотическим расстройством (напр. шизофрения, психоз (неуточненный)). В то время, как среди тех, кто не были жертвами сексуального насилия, это число было равно 25%. После контроля за «потенциальным воздействием демографических переменных, большинство из которых также предопределяют виктимизацию и/или вероятность появления психиатрических проблем», было отмечено, что сексуальное насилие в детском возрасте все же имеет серьезную связь с психотическими нарушениями (P= 0,001), менее сильной была связь с депрессией (P=0,035), и не было отмечено связи с расстройствами маниакального или тревожного характера (Briere и др., 1997).
В ходе исследования на общей популяции контроль осуществлялся за более широким рядом факторов, которые потенциально могли повлиять на зависимость между насилием над детьми и психозом, включая употребление наркотиков, безработицу, урбанизированность, невротизм и прочие диагнозы непсихотичексого ряда, а также возраст, половую принадлежность, уровень образованности и этническую принадлежность (Janssen и др., в печати). Кроме того, это было перспективное исследование, отмечавшее развитие психотических симптомов в течение двух лет среди 4045 человек, у которых ранее не отмечалось психотических или психозоподобных симптомов. После осуществления поправки на все переменные, которые потенциально могли повлиять на результат, было обнаружено, что насилие в детском возрасте (эмоциональное, физическое, психологическое или сексуальное) в возрасте до 16 лет имело непосредственное отношение ко всем трем параметрам измерения психоза, использованным во время исследования. Например, у тех, кто подвергался в детстве насилию, в 7,3 раза чаще развивалась самая серьезная степень психоза (то есть этим людям, вследствие развития у них симптомов, требовалась психиатрическая помощь), нежели у тех, кто не подвергался насилию. Более того, была отмечена дозозависимость в отношении всех трех параметров психоза, из чего можно заключить, что риск возникновении психоза увеличивается с повышением частоты случаев насилия в детском возрасте. У тех, кто, заявлял о наибольшей частоте случаев насилия, вероятность возникновения психотических симптомов, требующих вмешательства служб психического здоровья, была в 30 раз выше, чем у тех, кто не подвергался насилию.

Повторная травматизация
Помимо степени жестокости или частоты повторения насилия, еще одним фактором, определяющим вероятность возникновения психоза у жертв насилия являются травмы, с которыми индивид сталкивается в дальнейшей жизни.
Стр. 238
Большинство психиатрических пациентов, как женщин, так и мужчин, во взрослой жизни подвергаются серьезным физическим нападениям, а большинство женщин подвергаются нападкам сексуального характера (Goodman и др., 1995; 1999; 2001; Jacobson и Richardson, 1987; Mueser и др., 1998; Switzer и др., 1999), причем около трети из них бывают изнасилованы (Briere и др., 1997; Cloitre и др., 2001; Craine и др., 1988; Miller и Finnerty, 1996; Neria и др., 2002; Switzer и др., 1999). Около четверти взрослых пациентов подвергаются нападкам сексуального характера (Goodman и др., 1999; 2001; Mueser и др., 1998), а от 3 до 17% бывают изнасилованы (Cloitre и др., 2001; Neria и др., 2002; Switzer и др., 1999).
Одно исследование показало, что за год до поступления в больницу 63% пациентов подвергались физическому насилию со стороны своих партнеров, а 46% из тех, кто живет с семьей, подвергались нападкам со стороны членов семьи, в основном родителей (Cascardi и др., 1996). Нападки также могут исходить извне семьи, в том числе от персонала больницы (Davidson и McNamara, 1999; Ritsher и др., 1997).
Несложно понять что, это насилие имеет отношение и к более сложным расстройствам. Исследование с участием 409 госпитализированных пациенток показало, что сексуальное нападение было в значительной степени связано с таким диагнозом, как шизофрения, но не с манией, депрессией, злоупотреблением алкоголем/наркотиками или с пограничным расстройством личности (Cloitre и др., 1996). При обследовании госпитализированных пациенток физическое насилие (не со стороны партнеров) было в значительной степени связано лишь одной диагностической группой: «неманиакальные психотические расстройства (например, шизофрения, психоз (неуточненный)». В общем случае 37% ранее были изнасилованы, но в случае с группой «неманиакальных психотических расстройств» такое имело место в 51% случаев (Briere и др., 1997).
Люди, подвергавшиеся насилию в детстве чаще становятся жертвами насилия во взрослом возрасте (Cloitre и др., 1996; Muenzenmaier и др., 1993). Если, в результате ранней травмы человек становится сверхвосприимчивым к угрозе, то она бывает просто сокрушительной, когда становится реальностью. Ранее мы видели, что насилие в детском возрасте имеет отношение к развитию галлюцинаций, и в меньшей степени – к бреду. Анализ зависимости между насилием в детском и взрослом возрасте и появлением этих симптомов (путем логистической регрессии) показал, что насилие в детском возрасте может быть предвестником развития лишь осязательных галлюцинаций и комментирующих голосов, если впоследствии (во взрослом возрасте) насилия не происходит. Однако, если же после насилия в детском возрасте индивид подвергается насилию и во взрослой жизни, то можно говорить о развитии как галлюцинаций, так и бреда. В случае насилия и в детстве и во взрослой жизни могут даже развиться нарушения мышления и мания величия (Read и др. 2003).
В 1907 года Абрахам отметил несколько случаев «раннего слабоумия», когда «болезнь случалась вслед за травмой», а также случаи, когда «имел место опыт, сходный с перенесенным ранее травматическим переживанием, что и послужило толчком» (стр. 17). Проведенное в Голландии исследование с участием лиц, имеющих диагноз шизофрения или диссоциативное расстройство (85% из которых переживали в детстве насилие или заброшенность) обнаружили в 70% случаев присутствие внешнего фактора, ставшего причиной развития галлюцинаций. «У большинства пациентов началу слуховых галлюцинаций предшествовало травматическое переживание или событие, которое активировало воспоминание о ранее перенесенной травме» (Honig и др., 1998: 646).

Стр. 239
Возродить болезненные переживания может любая травма, в том числе госпитализация или даже само переживание психотических симптомов (Frame и Morrison, 2001; McGorry и др., 1991; Morrison и др., в печати; Shaw и др., 2001). Однако сложно отделить воздействие симптомов от влияния предшествующих травм, когда симптомы являются следствием травмы.
Конечно же, роль виктимизации в детском и, в дальнейшем, во взрослом возрасте, не единственное, что вызывает появление поведения, которое считается «шизофреничным» (Cheasty и др., 2002). Это наше мнение. Симптомы болезни «шизофрения», имеющей предположительно биологическую основу, исходят из неблагоприятных событий жизни, равно как и в случае с прочими психическими расстройствами. Относительную роль степени жестокости насилия, повторной травматизации во взрослом возрасте, а также целого ряда прочих факторов (например, поддержки в период подверженности насилию, приписывания вины и т.д.) определяющих степень вероятности возникновения психоза, депрессии или относительно нормального состояния, можно исследовать, используя сложные процедуры анализа (Barker-Collo и Read, 2003).
Более важным непосредственно на данный момент является то, что клинические специалисты должны отбросить свои представления о том, что симптомы шизофрении в меньшей степени основаны на травме, чем это обстоит в случае с любыми другими психическими проблемам.

Вопросы без ответов и следующие шаги
Из тех исследований, обзор которых мы представили, возникает много вопросов, причем некоторые из них теоретические, а некоторые имеют непосредственную практическую актуальность.

Позитивные симптомы
1. Действительно ли насилие в детстве больше предрасполагает к развитию галлюцинаций, чем образованию бреда или нарушений мышления?
2. Действительно ли насилие над детьми больше связано с некоторыми подтипами бредовых расстройств (напр. комментирующими голосами, параноидным бредом, осязательными галлюцинациями), чем с другими?
3. Какова зависимость между насилием над детьми и кататонией?
4. Какова зависимость между заброшенностью и психологическим насилием над детьми и симптомами «шизофрении»?
5. Смогут ли лонгитюдные исследования, а также исследования с контролем прочих неблагоприятных факторов в детстве, подтвердить, что связь между насилием над детьми и некоторыми из симптомов шизофрении, носит причинный характер?
6. Действительно ли то, что лишь жестокое насилие (например, в раннем возрасте, внутрисемейное, с многократным количеством эпизодов и людей, совершающих насилие) может вызвать эти симптомы?
7. Будут ли подтверждены, в ходе повторных исследований, результаты, согласно которым насилие в более позднем возрасте возрождает и усиливает воздействие насилия, пережитого в детстве?

Стр. 240
Негативные симптомы
8. Правы ли Росс и его коллеги (Ross, 1994), предположив, что «Существует по меньшей две дорожки, ведущих к позитивным симптомам шизофрении. Одна может быть прежде всего эндогенно обусловленной и сопровождаться преимущественно негативными симптомами. Другая - может быть прежде всего обусловлена психосоциальной травмой детства, и сопровождаться меньшим количеством негативных симптомов»? (стр. 491).
9. Как можно понять то, что негативные симптомы схожи с симптомами посттравматического стрессового расстройства, когда имеет место эмоциональное «оцепенение» и избегание стимулов, связанных с травмой (Stampfer, 1990).

Изменение диагноза в случае выявления насилия
10. Можно ли считать галлюцинацию менее «психотичной» или «шизофреничной» только потому, что это есть флэшбэк насилия (воспоминание насилия) (Ensink, 1992)?
11. Окажется ли оправданной возникшая недавно тенденция к переформулированию галлюцинаций (в случае выявления травмы, пережитой ранее), в «псевдогаллюцинации», «диссоциативные галлюцинации», «психозоподобные галлюцинации» и т.д. (напр. Bryer и др., 1987; Chu и Dill, 1990; Heins и др., 1990), а также последующим за этим изменениям в диагнозе – от «шизофренического» до посттравматического стрессового расстройства или диссоциативного расстройства и т.д. (Read, 1997)?
12. Докажут ли будущие исследования, что голоса, которые слышат жертвы сексуального насилия в детстве, воспринимаются ими только внутри их голов, за исключением случаев, если также имеет место злоупотребление алкоголем/наркотиками (Heins и др., 1990), или же будет доказано, что эти голоса слышатся ими как изнутри, так и снаружи, независимо от того, имеет ли у пациента место злоупотребление алкоголем/наркотиками (Ensink, 1992; Honig и др., 1998; Read и Argyle, 1999)?
13. Чему следует отдавать приоритет: преимуществу того, что пациентов, перенесших насилие, не будут называть «шизофрениками», а значит, им вероятнее всего назначат терапию, направленную на их травму, или же теоретической точке зрения относительно того, что изменение диагноза лишь еще больше укрепит распространенное мнение о том, что насилие не может стать причиной «шизофрении» (Read 1997)?

«Посттравматический диссоциативный психоз»?
14. Может быть вместо того, чтобы делить последствия насилия на несколько отдельных категорий (посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативные расстройства, шизофрения, пограничное расстройство личности и т.д.), более продуктивным будет рассматривать эти вызванные насилием симптомы данных нарушений как родственные компоненты длительного процесса, начинающегося с адаптивных реакций на ранние неблагоприятные события и развивающиеся в целый ряд взаимодействующих злокачественных расстройств в разнообразных личностных и межличностных сферах (Ensink, 1992; Morrison и др., в печати; Mueser и др., 2002; Putman и Trickett, 1997; Read и др., 2001b; Read и Ross, 2003; Resnick и др., 2003; Ross и Joshi, 1990)?

Стр. 241
15. Принимая во внимание, что, согласно определениям DSM, при посттравматическом стрессовом расстройстве повторное переживание травмы включает «галлюцинации и диссоциативные эпизоды флэшбэков», можно ли понимать, что 46-67% людей с острым психозом также страдают посттравматическим стрессовым расстройством (Frame и Morrison, 2001; McGorry и др., 1991; Shaw и др., 2002), и что ветераны боевых действий, страдающие данным расстройством испытывают больше шизофреничных симптомов – в частности галлюцинаций и паранойи – нежели те, кто этим расстройством не страдает (Butler и др., 1996; Sautter и др., 1999)?
16. Как понимать то, что между диссоциативными симптомами и позитивными симптомами шизофрении существует значительное пересечение (Ellason и др., 1996; Ensink, 1992; Greenfield и др., 1994; Nurcombe и др., 1996; Offen и др., 2003; Read и Ross, 2003; Ross и Joshi, 1990), что пациенты с диссоциативными нарушениями имеют в четыре раза больше позитивных симптомов, чем другие пациенты (Tutkun и др., 1998), что в группе пациентов, состоящей из 30 человек с диссоциативным расстройством идентичности все проявляли позитивные симптомы шизофрении (Kluft, 1987), а также, что в случае диссоциативного расстройства идентичности наблюдается больше позитивных симптомов, чем при шизофрении (Ellason и Ross, 1995)?
17. Не несут ли в себе уязвимость перед психозом те стратегии, которые люди используют для того, чтобы справиться с травмой (такие, как диссоциации, сверхбдительность) (Morrison и др., в печати Morrison и Petersen, 2003)?

Интеграция исследований в области травмы с психологическими парадигмами
Модель самотравмы (self-trauma model)
18. Помогает ли модель самотравмы (Briere, 2002) нам понять связь между симптомами посттравматического стрессового расстройства, диссоциативных расстройств и психоза? Согласно этой модели, обычно применяемой к посттравматическим стрессовым расстройствам, диссоциативным расстройствам и пограничным расстройствам личности, фрагменты воспоминаний о насилии и флэшбэки считаются попытками интегрировать травму, в то время, как стратегии избегания и оцепенения (такие, как диссоциации и злоупотребление психоактивными веществами) – это попытки регулировать аффект, «запущенный» в данном процессе?

Психодинамическая модель
19. Являются ли некоторые галлюцинации, связанные с травмой, флэшбэками, которые проецируются на окружающий внешний мир в качестве защиты против повторного переживания боли прошлой травмы (Read и др., 2003)?
20. Являются ли некоторые бредовые конструкции своего рода попытками объяснить эти галлюцинации, связанные с травмой, и что, несмотря на свою искаженность и дисфункциональность, они выполняет защитную функцию против необходимости вспоминать изначальную реальную травму?

Стр. 242
Когнитивная модель
21. Может ли исследование психологических процессов, лежащих в основе параноидного бреда (Bentall, 2003; Bentall и др., 2001; Freeman и др., 2002; Garety и др., 2001; см. также Гл. 14 и Гл. 20), с их фокусированием на нашей большей потребности устанавливать причинные объяснения (даже не точные), нежели способности переносить тревогу от незнания, и с их акцентом на внешних атрибуциях негативных событий как защите против депрессии, помочь нам понять содержание бреда связанного с травмой? Могут ли когнитивные модели также помочь нам понять психологические процессы, посредством которых травма связана с галлюцинациями (Birchwood и др., 2000; Garety и др., 2001; Morrison и др., в печати; Morrison и Petersen, 2003)?

«Травмогенная нейроразвитийная» модель
22. Что означает тот факт, что повышенная восприимчивость к воздействию стрессоров, обнаруженная в случае «шизофрении», состоит во многих случаях из продолжительных нейроразвитийных изменений в мозге, вызванных травмой на ранних этапах жизни? Свидетельством этого является то, что все структурные и функциональные различия между мозгом «шизофреника» и «нормального» взрослого человека совпадают с различиями между мозгом травмированных детей и не травмированных. Они (изменения) включают: сверхактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси; дофаминовую, серотониновую и норпинефриновую аномалии, а также структурные различия, такие как повреждение гиппокампа, церебральную атрофию, увеличение желудочков и реверсивную церебральную асимметрию. Те же самые различия наблюдаются при сравнении детей с шизофренией, начавшейся в детском возрасте и без таковой (Read и др., 2001b).
23. Может ли травмогенная нейроразвитийная модель также объяснить некоторые когнитивные нарушения, связанные с шизофренией, которые также встречаются у детей, подвергавшихся насилию (Lysaker и др., 2001b; Read и др., 2001b), а именно: дефициты вербального функционирования (Heinrichs и Zakzanis, 1998) и интеллектуальный спад в детстве (Kremen и др., 1998)?
24. Как понимать то, что многие из последствий травмы отразившихся на развитие мозга, которые так сильно схожи с дисфункциями, обнаруженными в мозге «шизофреников» взрослого и детского возраста, также обнаруживаются среди других групп симптомов, связанных с травмой, в том числе в случае посттравматического стрессового расстройства и диссоциативных нарушений (Ito и др., 1993; Sapolsky, 2000)?

Половые различия
25. Сможет ли изучение воздействия травмы на развивающийся мозг ребенка (Perry и др., 1995) пролить свет на то, почему мужчины испытывают больше негативных симптомов, чем женщины, а также почему у мужчин начало «шизофрении» приходится на более ранний возраст (см. Гл. 13)?

Стр. 243
Оценка, формулировка и планирование лечения
26. Почему большинство случаев сексуального или физического насилия (как правило, свыше 70%) остаются невыявленными персоналом психиатрических служб, причем как в детских (Lanktree и др., 1991) так и во взрослых отделениях (Agar и др., 2002; Briere и Zaidi, 1989; Cascardi и др., 1996; Craine и др., 1988; Goodwin и др., 1988; Jacobson и Richardson, 1987; Lipschitz и др., 1996; Lothian и Read, 2002; McGregor, 2003; Read и Fraser, 1998a; Rose и др., 1991; Wurr и Partridge, 1996)?
27. А есть ли какая-либо польза от выявления психологического насилия или заброшенности (Thompson и Kaplan)?
28. Почему реакция служб психического здоровья в случае выявления факта насилия так часто бывает неадекватной (McGregor, 2003; Nelson и Phillips, 2001), особенно с точки зрения информирования, предоставления поддержки или лечения, или в плане донесения данного факта до сведения соответствующих правоохранительных служб или учреждений по защите (Agar и Read, 2002; Eilenberg и др., 1996; Read и Fraser, 1998b; Trojan, 1994)?
29. Почему людям с диагнозом психоз или шизофрения реже задается вопрос о насилии, которое могло иметь место в их жизни, нежели пациентам с другими диагнозами (Read и Fraser, 1988a; Young и др., 2001), и они реже получают адекватную помощь, когда факт насилия все же становится известным (Agar и Read, 2002; Read и Fraser, 1998b)?
30. Почему специалисты с твердой «биогенетической ориентацией» реже, чем их коллеги спрашивают лиц с диагнозом шизофрении о возможном насилии (Young и др., 2001), и почему психиатры, как правило, реже, чем другие специалисты данной области, проявляют адекватные действия в случае, если их клиенты открывают им информацию относительно имевшего место факта насилия (Agar и Read, 2002)?
31. Какие методы оценки, организационные стратегии и обучающие программы позволят повысить уровень информированности населения, а, соответственно, и доступность информации как для всего населения, так и для людей страдающих психозом в частности (Briere, 1999; Cavanagh и др., в печати; Read, 2000; Read, готовится к печати; Young и др., 2001)?

Лечение
32. Каково значение для установления терапевтических отношений того факта, что люди, которые слышат голоса (Jones и др., 2003) и потребители услуг психического здоровья (Lothian и Read, 2002) зачастую соотносят свои психотические переживания с насилием в детстве, но при этом специалисты сферы психического здоровья менее охотно усматривают эту связь (Lothian и Read, 2002)?
33. Какое лечение приносит пользу людям, которые переживают психоз и перенесли в детстве насилие (Goodman и др., 1997; Harris и Landis, 1997; Nelson и Phillips, 2001; Read и Ross, 2003; Rosenberg и др., 2001)?
34. Достаточно ли будет, для оказания помощи жертвам насилия в целом, существующих моделей травмы (Briere, 2002; Courtois, 1991; Herman, 1992), или же (Read и Ross, 2003) нам необходимо интегрировать психосоциальные методы лечения, которые, как показано в данной книге, оказываются эффективными в случае галлюцинаций и бреда?

Стр. 244
35. Насколько велика ценность группового подхода (Heins и др., 1990; Herder и Redner, 1991; Talbot и др., 1998)?

Экономические вопросы
36. Сколько средств можно было бы сэкономить, если бы жертвам детского насилия (психотикам или пострадавшим иначе) оказывалась своевременная помощь сервиса психического здоровья (Franey и др., 2001; Newmann и др., 1998)?

Профилактика
37. Что может вовлечь людей в профилактику психоза (см. Главу 18)?

Авторы не имеют однозначного мнения относительно ответов на данные вопросы. На многие из них ответить нельзя, поскольку не было проведено достаточного количества исследований. Однако мы признаем необходимость привлечения исследователей, клинических специалистов, а также управляющих и финансистов служб психического здоровья к решению этих вопросов. Слишком долго эти проблемы просто не замечались.