Я предлагаю обсудить вопрос, который постоянно в той или иной форме возникает в ходе как профессиональных, так и студенческих обсуждений, отголоски этой дискуссии звучат и в раздающихся все чаще и чаще утверждениях о том, что под «брендом психоанализа скрывается множество терапевтических подходов», и в высказываниях некоторых авторитетных специалистов о том, что психоанализ, как таковой, скорее ближе к теологии, чем к науке.
Эта тема представляется мне чрезвычайно актуальной. Она касается как основополагающих концептуальных моментов, связанных с перспективой развития психоаналитической парадигмы в целом, так и ситуации ежедневного выбора терапевтического подхода применительно к запросам каждого конкретного пациента, о чем я уже писал в статье, посвященной одиночеству . (9)
Давайте попробуем разобраться и отделить теологию от диалектики, попробуем порассуждать о том, в какой именно момент заканчивается психоанализ и начинается психоаналитическая терапия, о том какими реперными точками можно разграничить эти два понятия. И, что может быть еще важнее, определим, где же проходит граница свободы аналитика в выборе того или иного пути взаимодействия с пациентом.
Работы, специально посвященные исследованию этого вопроса, обращаются к базовым принципам психоанализа, строгое соблюдение которых, должно обеспечивать «устойчивую конфигурацию, способствующую проявлению ранее неосознаваемых …чувств, мыслей…и интеграции их в зрелую личность» (5; с.155). Таким образом, в качестве основных критериев, позволяющих отделить психоанализ от психоаналитической терапии, предлагаются параметры, касающиеся, в основном, жестко установленных границ в технике терапевтического процесса. Такой подход значительно сужает взгляд на проблему, так как из вида упускается важнейший момент содержания терапевтического процесса, которое образуется благодаря живому, творческому взаимодействию его непосредственных участников – пациента и терапевта, их влиянию друг на друга и на ход терапии в целом.
Давайте обратимся к истории и попытаемся отметить некоторые принципиальные моменты, повлиявшие на развитие психоаналитической теории и ее отдельных положений, особенно касающихся клинического аспекта. Станем независимыми «наблюдателями и анализаторами» ее законов, опираясь на принцип кибернетики, утверждающий, что «для того, чтобы познать систему необходимо, как минимум, выйти за ее рамки».
В 1890х годах Фрейд пришел к заключению, что рассказы о сексуальных совращениях в детстве являются, как правило, фантазиями, а не реально происходившими событиями. Этот вывод подтолкнул Фрейда к смене приоритетов, которые находились в поле его внимания: от доминирования «внешних» факторов к доминирующему влиянию «внутренних». Именно в этом магистральном направлении происходило дальнейшее развитие теории психоанализа. Однако тот факт, что Фрейд никогда полностью не исключал влияния внешних факторов (13), спровоцировал в дальнейшем появление и существование в рамках психоаналитической парадигмы различных подходов, и все они продолжали и развивали идеи Фрейда . Тем не менее, предпочтение Фрейда «внутреннего» «внешнему» очевидно. В своих работах он подчеркивал приоритет влечения, а не объекта; внутрипсихического содержания, а не межличностного; фантазии, а не восприятия (ощущения); психической, а не материальной реальности; внутреннего, а не внешнего мира; асоциального, а не социального и т. д.
Определив свое отношение к значению «внутреннего» содержания, Фрейд акцентирует внимание на технической стороне процесса, происходящего в кабинете. Первоначально, основатель психоанализа просто использует медицинскую однонаправленную модель, в которой значение имеет только личность пациента (катарсический метод). В дальнейшем, обосновывая и развивая идею переноса, Фрейд хотя и «вводит» в терапевтическое пространство аналитика, формулирует тезис о том, что он должен представлять собой пустой экран или зеркало, отражающее только то, что исходит от пациента. Таким образом, двунаправленная модель терапевтических отношений Фрейда декларирует, что в терапевтическом процессе участвуют два человека.
В этом контексте мне кажется важным привести высказывание М. Гилла о том, что: «…Под переносом в течение долгого времени понимали не отношения между аналитиком и пациентом, а скорее искажение пациентом ситуации между аналитиком и пациентом. Я говорю «искажение ситуации», а не «искажение отношений», потому что разговор об отношениях подразумевает двух человек, занятых друг другом, в то время как согласно взгляду, поддерживавшемуся в течение долгого времени, перенос – это не отношение между двумя людьми, но скорее рассказанное видение аналитика анализируемым.… Ведь именно аналитик определяет, что такое перенос, и несомненно основной принцип психоанализа заключается в том, что мы никогда не можем быть безошибочно уверены в нашей собственной мотивации. Следовательно, аналитик объявляя свое построение, принимает участие в создании этого построения…» (13; p.35-37). Развивая эту мысль, добавлю, что аналитик вносит свой вклад не только интеллектуально, но и эмоционально – он, как показывает опыт, либо вовлекается в ситуацию, либо защищается от этого, что также является свидетельством «вовлечения».
Постепенное утверждение двунаправленного подхода к аналитическому процессу потребовало теоретического обоснования некоторых терапевтических принципов психоаналитической техники. Я здесь отмечу лишь некоторые, наиболее яркие, на мой взгляд, вехи на этом пути.
Раккер подробно разрабатывает концепцию контрпереноса, позиционируя аналитика не как «чистый экран», а непосредственного участника отношений, разыгрываемых в кабинете (14); Айслер вводит понятие «параметров», дающее аналитику «легитимную» возможность отходить от классической техники в терапевтических целях (1); Балинт пересматривает вопросы техники, стратегии и цели терапии с точки зрения объектных отношений (2); Александер вводит понятие «коррективного эмоционального переживания», как основного фактора, приводящего пациента к позитивным изменениям; Стрейчи видит главным аспектом исцеления пациента его изменения в Супер-Эго (10); поистине революционными являются работы Левальда, который вводит понятие «нового объекта», подчеркивая роль аналитика, роль нового опыта, который получает пациент в процессе психоаналитической терапии (6); Кохут в своих работах создает теоретическую модель наиболее приближенную к терапевтическому процессу (11; с.493), в которой на первый план выдвигается эмпатическое взаимодействие аналитика и пациента, принцип оптимальной фрустрации и трансмутирующая интернализация (3; 4); исследование Д. Штерном младенцев и работы Кохута легли в основу развития интерперсонального подхода в психоаналитической терапии (9) и теоретического обоснования мотивационных систем в рамках аналитической парадигмы (7).
Список можно было бы продолжать, но даже этой выборки достаточно, чтобы показать динамику развития клинического психоанализа в рамках международной психоаналитической ассоциации во второй половине прошлого столетия. Каждая из этих блестящих работ является шагом к утверждению терапевтической модели двунаправленного характера, а не медицинской модели, формулируемой как целитель=наблюдатель – больной=пациент. Данный процесс позволил психоаналитикам включить в орбиту их внимания не только эдипальные, невротические расстройства личности, но и пограничные, нарциссические и психотические. Во многом изменились цели проводимой терапии, в большей степени отвечая запросам современного общества, реагируя на характер распространенных психических расстройств.
Показательно, как каждый из перечисленных аналитиков выдвигал на первый план исследования те или иные аспекты терапевтического процесса, которые, как ему казалось, требуют модификации. Каждый из них, вставая на «голову титану», добавлял к психоанализу Фрейда «кусочек» себя, необходимый ему для успешного построения терапии. Так из психоанализа рождалась психоаналитическая терапия.
В словаре, трактуя понятие «психоаналитической терапии» описывается процесс, отличный от психоанализа меньшей частотой встреч, меньшей интенсивностью воздействия, применением техник, отличных от тех, что применяются в психоанализе, более точечным воздействием на патологический сектор психики и т.д. (8). Определение дается, как и в большинстве статей, посвященных этому вопросу, с позиции исследователя, находящегося в границах замкнутой системы психоаналитических знаний и фиксирующего отклонения от этих границ. За пределами внимания, как правило, остается самое важное – причины, которые привели того или иного аналитика к расширению терапевтических границ, выхода за рамки установленного поля. История развития психоаналитического движения показывает, что персональный анализ не способен всех сделать одинаковыми и опыт прошедшего столетия это только подтверждает. Каждый аналитик, насколько бы ни была «прозрачна» его психика, со временем приобретает свой почерк работы, используя наработанный опыт коллег либо привнося в терапевтический процесс что-то свое, новое.
На этом моменте я бы хотел остановиться подробнее. Если аналитик прошел персональный анализ и органично «впитал» теорию психоанализа, то он может работать в рамках данной парадигмы, не пренебрегая особенностями своей личности, используя ее потенциал в терапевтических целях. В этом случае аналитик не искусственно идентифицируется с Фрейдом или другим авторитетом из плеяды психоаналитиков, а базируясь на опыте, накопленном за 100 лет, использует свой собственный потенциал для построения терапевтического процесса. Но, принимая во внимание двунаправленность терапии, мы имеем дело уже не с психоанализом Фрейда, а с выросшей на его основе психоаналитической терапией Балинта, Кохута, Левальда и других. Личные качества и способности этих аналитиков будут определять, станет ли это направление, условно назовем его неофрейдизма, использоваться только ими, или они смогут его передать ученикам. Именно разнообразие терапевтических подходов под «брендом психоанализа» позволяет вывести на первый план задачу исцеления, избежать механистического подхода, выбирать терапевтический стиль, который максимально конгруэнтен структуре психики аналитика.
Исходя из предложенной в 1962 г Вельдером классификации уровней психоаналитической теории: наблюдение в аналитической ситуации; клиническая интерпретация; клиническое обобщение; клиническая теория; метапсихология; философия Фрейда (12; с.18), мои предыдущие рассуждения относятся к первым двум уровням – клиническому аспекту психоаналитической теории.
В энциклопедической статье 1922 года Фрейд определил психоанализ как способ исследования психических процессов и метод лечения невротических расстройств, основанный на этом исследовании (11; с.494.). Таким образом, Фрейдом был заложен принцип нерасторжимой связи лечения и исследования. Однако, Томэ и Кэхэлэ, анализируя данное высказывание, выделяют техническое знание, которое говорит нам о том, как надо действовать, и теоретическое знание, объясняющее причинно-следственные связи. Причем, теоретическое знание не возникает в терапевтическом кабинете, а является плодом последующих осмыслений и обобщений, иногда достаточно спекулятивных (11; с.497-499).
Именно здесь, на мой взгляд «зарыто» зерно противоречий. Во многом те ограничения, которые приняты в клинической практике обусловлены верхними уровнями абстракции по типологии Вельдера. Происходит контоменация различных понятий относящихся к разным степеням обобщения. «Ведьма метапсихология» во многом умозрительна и, по словам Фрейда , далеко не всегда опирается на клинический опыт, но всегда подтверждена философией Фрейда, его личным самоанализом.
Здесь мы сталкиваемся с проблемой, часто наблюдаемой на супервизиях. Сознательно или нет, аналитик в ходе проводимой терапии ставит в качестве приоритетной достижение одной из целей, среди которых условно можно выделить следующие: исследовательская (которая всегда стояла перед Фрейдом); верификация имеющихся знаний о природе психических процессов и их нарушений; и, наконец, терапевтическая.
Конечно, в идеале должны присутствовать все эти цели. Но в кабинете при проведении психоаналитической терапии задача помощи, исцеления должна всегда превалировать. Остальные, хотя и опираются на клинический материал, подчинены законам более высокого уровня абстракции и должны реализовываться за пределами терапевтических отношений – в «книжной пыли» исследовательского кабинета. Возможность выбора аналитиком терапевтического подхода, наиболее соответствующего его структуре личности и базирующегося на накопленном багаже психоаналитических знаний, позволяет возникнуть в кабинете отношениям двух живых людей, целью взаимодействия которых будет являться разрешение проблем пациента. В этом случае не будут возникать сложности и с расстановкой границ в кабинете. Этот процесс будет иметь не механистический характер, а устанавливаться в результате эмпатического взаимодействия терапевта и клиента (конечно, в данном случае я имею в виду границы терапевтических отношений, а не этические, которые должны жестко соблюдаться независимо ни от чего).
Однако, сказанное не позволяет согласиться с высказываниями Томэ и Кэхэлэ, следующими в продолжение мощной критики метапсихологии в 60-70 годы прошедшего столетия , о том, что метапсихология Фрейда ушла в небытие (11; с.495). Метапсихология и философия Фрейда являются системой координат по отношению к теоретическому осмыслению клинического процесса, реперными точками, направлением исследовательских целей и построения принципов клинического взаимодействия. Но я хочу подчеркнуть – именно ориентиром, а не догмой, одной из составляющих взаимодействия. Второй составляющей является личность аналитика, строящего терапевтический процесс, потенциал его психики.
Давайте рассмотрим два других варианта.
Исследовательская мотивация бесспорно присутствует в любом виде терапии, являясь дедуктическим процессом осмысления того, что происходит в ее ходе. Однако, анализируя клинические случаи Фрейда, мы сталкиваемся с тем, что их невозможно разобрать с точки зрения супервизирования, привычного для нас в психоаналитической терапии. Для Фрейда наиболее ценными были неудачные случаи, именно они давали возможность развернуться его гению, вложить в их анализ всю свою душу, «творить» теорию психоанализа, устанавливать основные принципы того поля, на котором потом выросла психоаналитическая терапия и психоаналитическая теория в целом.
Если аналитик в качестве приоритетной ставит перед собой задачу верификации психоаналитических идей, пациент попадает в ситуацию, когда его пытаются поместить в определенную трафаретную рамку. Все, что не совпадает с ее границами, интерпретируется либо как сопротивление, либо, что того хуже, с позиции одного из высших уровней обобщения выделенных Вельдером. Вместо эмпатии такому аналитику обычно становится необходима завуалированная или явная суггестия. В этом случае мы будем наблюдать отношения, которые условно можно охарактеризовать так – терапевт отдельно, пациент отдельно, учебник отдельно.
Другим вариантом развития этой ситуации может быть такой, когда аналитик действительно пытается идентифицироваться с Фрейдом, воспринять его мировоззрение, ощущение себя, переживание других. Для него это становится второй самоидентификацией, которую он сполна реализует в аналитическом кабинете. Это будет в корне отличаться от психоаналитической терапии, которую я описал выше. Именно при формировании этой второй самоидентификации мы можем говорить о психоанализе как о теологическом явлении. Тогда действительно привнесение в процесс терапии неаналитического научного потенциала или новых клинических наблюдений, не вписывающихся в систему становится неактуальным и ненужным. Актуальным остается только вопрос о филиации, о степени родства по отношению к Богу отцу.
Здесь уместно процитировать фрагмент доклада Медведева из нашего совместного выступления на семинаре в Сухореже: «…Ведь перед нами работа Творца, создателя того мира психоанализа, в котором мы живем и работаем, вне которого себя просто не мыслим, т.е. результат творчества нашего с вами психоаналитического Бога…. Залог собственного бессмертия видел он только в перспективах психоанализа, в который вложил всю свою душу и который сотворил по своему образу и подобию… Нужно либо принять эту миссию, возложенную на нас волею Творца, либо – смиренно выйти за пределы сотворенной им вселенной психоанализа, создав собственный мир или войдя в зону притяжения иного светила…».
Этот отрывок очень ярко отражает тенденцию классического психоанализа как теологического явления. Можно еще вспомнить призыв Лакана «назад к Фрейду». Однако назад вернуться еще ни у кого не получалось. Классический психоанализ, как философская система, необходим, он является фундаментом, на котором развивается психоаналитическая терапия, является опорой, без которой все здание, построенное за 100 лет, просто рухнет. Философия Фрейда и созданная им метапсихология очерчивает поле, на котором развивается психоаналитическая терапия, обозначая границы, за которыми начинается что-то другое. Но он не должен являться Библией, формулирующей раз и навсегда заветы, которым мы должны беспрекословно следовать.
У меня напрашивается аналогия с работами Маркса. Я думаю, в мире нет ни одного политолога, не оценившего вклад Маркса в эту науку, нет ни одного развитого государства, в построении которого в 20 веке не учитывались бы его идеи. Но мы с вами знаем, что сделал гений Маркса, воплощенный дословно на просторах нашей Родины. Кстати, вопрос о филиации в советском пространстве был более чем актуален всегда.
Резюме
Соображения, изложенные выше, имеют, по моему мнению, большое значение для судьбы развития российского психоанализа, в процессе которого мы с вами принимаем посильное участие. Мы не можем похвастаться своим происхождением от «рода Фрейда», вопрос филиации для нас практически не стоит. Я имею в виду, что никто из нас не проходил персональный анализ у аналитика, который лежал на кушетке у Фрейда, даже через поколение. Эта ситуация накладывает на нас некоторые ограничения со стороны признания мировым психоаналитическим сообществом, с одной стороны, а с другой, развязывает нам руки. Мы имеем возможность постигать богатство психоанализа, будучи свободными от теологических моментов которые переживали аналитики из других стран.
Хомер Куртис в интервью, данном в сентябре 2000 года в Москве, говорил о начале процесса объединения, который начал происходить в США после расколов середины прошлого столетия. Именно тогда, как мне представляется, был пик «выкристаллизации» психоаналитической терапии из психоанализа. Разногласия того периода сегодня уже не представляются актуальными, теология уступает место творчеству.
Освобождение от догматических тенденций позволит нам творчески использовать потенциал, находящийся в нашем распоряжении, избежать губительных расколов, вызванных теоретическими разногласиями, внести посильную лепту в развитие идей всех нас объединивших.
В этой связи, на мой взгляд, важнейшей задачей является сохранение и развитие традиций и аутентичности психоанализа в его философском аспекте и психоаналитической терапии в ее практическом применении.
Список использованной литературы:
1. Айсслер К.Р. Влияние структуры Эго на развитие психоаналитической техники. //Антология современного психоанализа. М.,2000
2. Балинт М. Изменение терапевтических целей и техник в психоанализе. //Антология современного психоанализа. М.,2000
3. Кохут Х Востановление Самости. М.,2001
4. Кохут Х. Анализ Самости. М, 2002
5. Куртис Х Принципы психоаналитической психотерапии. //Вестник психоанализа. СПб., 1999-1(7)
6. Левальд Г.В. О терапевтической работе в психоанализе. //Антология современного психоанализа. М.,2000
7. Лихтенберг Д. и др. Клиническое взаимодействие. Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем. М. 2003
8. Мур Б., Файн Б Психоаналитические термины и понятия. М.,2000
9. Соколов С.Е. Язык одиночества.// Вестник психоанализа. СПб., 2002-2
10. Столороу Р. и др. Клинический психоанализ. М., 1999
11. Стрейчи Дж. Характер терапевтической работы в психоанализе. //Антология современного психоанализа. М.,2000
12. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. т.1. М., 1996
13. Шмидт-Хелерау К. Либидо-влечение к жизни и лета-влечение к смерти СПб., 2003
14. Merton M. Gill Psychoanalysis in Transition A Personal View. London, 1994., v. 2
15. Racker H. Transference and countertransference. International University Press, NY, 1968