Главная > Тексты > Змановская Е.В. Клинико-экспериментальное исследование объектных отношений пограничных пациентов

Змановская Е.В. Клинико-экспериментальное исследование объектных отношений пограничных пациентов

Тип личностной организации — невротический, пограничный или психотический — является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем: 1) степень интеграции его идентичности, 2) типы его привычных защитных операций и 3) его способность к тестированию реальности. Отто Кернберг
В психоанализе понятия «пограничное состояние», «пограничное личностное расстройство», «пограничная личностная организация» пересекаются и обозначают промежуточную позицию на континууме «невроз — психоз». В «Словаре психоаналитических терминов» под редакцией Э. Мура и Б. Файна (2000) подчеркивается, что «пограничная личностная организация» является более широким понятием и относится к определенной структуре характера. Категория «пограничное личностное расстройство» причисляется к нозологическим формам с конкретными клиническими симптомами, среди которых: непостоянство межличностных отношений; импульсивность, граничащая с саморазрушением; эмоциональная неустойчивость и гневливость; повторяющиеся суицидальные угрозы или попытки; нарушения идентичности; хроническое чувство пустоты и непереносимость отвержения.
Научная дискуссия вокруг рассматриваемых понятий остается открытой. Неизменный интерес вызывают также различные аспекты терапевтической работы с пограничными пациентами. Практика показывает, что в случае «не невротических» пациентов риск злоупотреблений возрастает с обеих сторон — и пациента и терапевта. Пограничным пациентам труднее выдерживать сеттинг: они чаще опаздывают, пропускают сессии, не платят деньги, прерывают терапию. В свою очередь, из-за выраженного негативного контрпереноса терапевтам, работающим с пограничными пациентами, сложнее соблюдать нейтральность, воздерживаясь от жертвенной или преследующей позиции.
В соответствии с исторической тенденцией, психоаналитическая теория с самого начала и по сей день базируется на отдельных клинических случаях. Методология и методика массовых экспериментальных исследований в области бессознательных процессов пока не разработаны, что существенно снижает прогностическую и доказательную силу психоаналитической теории. В то время как работа с невротиками представляется понятной и привычной для психоаналитика, пограничные пациенты часто вызывают страх и растерянность. Также распространено мнение, что психоаналитическая терапия не вполне подходит для работы с пограничными пациентами с выраженными формами девиантного поведения, такими как зависимое, криминальное и суицидальное.
В психоаналитической традиции утвердилось мнение о тесной связи между девиантностью и нарушенными объектными отношениями вследствие инфантильной травмы в форме утраты матери или ее неспособности удовлетворять базовые потребности ребенка. Другой привычной точкой зрения является признание выраженных нарушений в психологической структуре людей с девиантным поведением. Например, лица с зависимым поведением рассматриваются как имеющие слишком жесткое Суперэго, а лица с криминальной тенденцией — дефективное (Куттер, 1997). В рамках клинических исследований проводится глубокий анализ особенностей интрапсихического конфликта и защит личностей с девиантным поведением.
На наш взгляд, пациенты с устойчивыми и тяжелыми формами девиантного поведения должны рассматриваться в рамках пограничной личностной организации. В пользу данного тезиса свидетельствует ряд данных. Выраженные формы девиации сопровождаются нарушением идентичности, использованием примитивных защит, среди которых главную роль играют расщепление и отыгрывание, при относительно сохранной способности к тестированию реальности. По мнению О. Кернберга, дефекты в психической структуре пограничных пациентов также тесно связаны с нарушениями в объектных отношениях (Кернберг, 2000).
С целью изучения пограничной динамики нами было проведено экспериментальное исследование лиц с девиантным поведением (Змановская, 2005). В исследовании участвовали 503 жителя Санкт-Петербурга, мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет. В основу выделения групп были заложены 2 критерия: форма девиации (внешне деструктивная или аутодеструктивная) и степень выраженности девиации (от средней, совместимой с жизнью, до реально угрожающей самой жизни). В результате были сформированы четыре группы: 1) группа осужденных с криминально-­агрессивным поведением (100 человек — 43 женщины и 57 мужчин), отбывающих наказание в исправительных учреждениях Санкт-Петербурга за убийства и тяжкие телесные повреждения, признанных вменяемыми по результатам психолого-­психиатрической экспертизы; 2) группа с наркозависимым поведением (96 человек — 30 женщин и 66 мужчин), с установленным диагнозом и проходящих реабилитацию в центрах Санкт Петербурга и Севастополя, со сроком ремиссии от месяца до 9 лет; 3) группа с алкогольной зависимостью в форме бытового пьянства, диагносцированного на основе поведенческого интервью, без признаков социальной дезадаптации (113 человек — 40 женщин и 73 мужчины), 4) группа, состоящая из лиц без каких­либо проявлений девиантного поведения (194 человека — 107 женщин и 87 мужчин). Первые две группы характеризуются тяжелой степенью девиации, третья — легкой, четвертая — отсутствием девиации. Таким образом, все изучаемые лица расположились на оси «тяжелая девиация, сопровождаемая социальной дезадаптацией — неосложненная девиация без признаков социальной дезадаптации — норма». Изучение истории жизни респондентов, наблюдение и диагностическое интервью также позволили отнести респондентов первых двух групп к личностям с пограничной организацией.
Для оценки итрапсихической динамики и объектных отношений была разработана и апробирована методика комплексной диагностики, включающая:
— поведенческий анализ;
— методику социальной фрустрированности или неудовлетворенности различными аспектами жизни (в модификации Бойко);
— шкалу совестливости (опросник ориентации на выполнение нравственно-­правовых норм в версии Ямпольского);
— тест субъективной оценки стиля и структуры межличностных отношений (Т. Лири);
— тест психологических защит «Индекс жизненного стиля» (Р. Плутчика, Г. Келермана);
— авторскую методику субъективной оценки детско-родительских отношений, созданной на основе семантического дифференциала (Ч. Осгуда), включающей субъективную оценку родительских фигур по шести шкалам: теплота; забота; близость; поддержка в адаптации; авторитет; требовательность (Змановская, 2005).
В рамках данной работы под объектными отношениями мы понимаем установки и поведение индивида по отношению к внутренним объектам, включающие следующие характеристики: частично осознаваемые образные репрезентации реальных объектов, связанные с ними бессознательные фантазии и порождаемые ими аффекты, бессознательные психологические защиты, поведенческие установки и привычный паттерн действий по отношению к объектам. Признавая чрезвычайную сложность проблемы диагностики интрапсихической динамики, мы рассматриваем семантический дифференциал как один из наиболее адекватных методов изучения ассоциаций и неконтролируемых когнитивно-эмоциональных реакций (Вассерман, Щелкова, 2003).
В ходе экспериментально-­психологического исследования были получены следующие результаты:
1. В целом степень нарушенности пациентов коррелирует со степенью их недовольства различными аспектами жизни. Максимальный уровень неудовлетворенности наблюдается в группах с наркозависимостью и криминальным поведением. Похоже, что недовольство является тотальной и устойчивой характеристикой погранично-девиантной личности.
2. Наряду с повышенной социальной фрустрацией были выявлены качественно-­количественные нарушения совестливости или нравственно-­нормативного сознания, обозначаемые в структурной модели как Суперэго.
По данной характеристике отмечается последовательное снижение показателей в направлении: «группа нормы — группа с алкогольной зависимостью в форме систематического пьянства — группа с наркотической зависимостью». В группе с агрессивно-криминальным поведением, напротив, наблюдается повышение баллов по «шкале совестливости» даже в сравнении с группой нормы. Различия стати­стически значимы. Полученные результаты можно интерпретировать несколькими способами. Вопреки сложившемуся мнению, в рамках данного исследования складывается впечатление, что люди с зависимым поведением имеют дефицитарное Суперэго в области социальных норм и запретов, в то время как люди, совершившие тяжкие насильственные преступления — слишком жесткое. Возможно, однако, что данная особенность является реактивным образованием и следствием общественного осуждения, а не его причиной.
3. В межличностных отношениях людей с девиантным поведением нарастают такие негативные тенденции как агрессивность и подозрительность. По соответствующим шкалам получены более высокие баллы во всех трех группах с девиантным поведением в сравнении с группой нормы.
4. В структуре психологических защит людей с девиантным поведением наблюдаются ярко выраженные качественно-­количественные изменения в сравнении с группой нормы. При переходе от нормы к девиации наблюдается статистически значимое повышение напряженности бессознательных защитных механизмов. Данное обстоятельство можно интерпретировать как косвенный показатель остроты внутреннего конфликта, повышения тревоги и усиления аффектов. Следует заметить, что в рамках научной дискуссии остается открытым вопрос о наличии чрезмерной тревоги или ее дефицита у девиантных личностей.
Наряду с ростом общего уровня напряженности защит, в группах с девиантным поведением повышается удельный вес таких архаичных защит, как регрессия; проекция; замещение/смещенная агрессия. Различия статистически значимы.
5. При девиантном поведении выявлены множественные нарушения объектных отношений. Эмоциональное отношение к отцу снижено во всех группах с девиантным поведением в сравнении с нормой. Наибольший дефицит отцовского влияния наблюдается в группах с алкогольной зависимостью и криминальным поведением, показатели (на уровне тенденции) снижены по всем шести функциям отцовского влияния.
Общее эмоциональное отношение к матери снижено только в подгруппах с зависимым поведением. При криминально-­агрессивном поведении субъективные оценки матери совпадают с аналогичными оценками в группе нормы или незначительно превышают ее.
В целом, в сравнении с группой нормы наблюдается снижение позитивного эмоционального отношения к родителям (в сумме) при всех формах девиации. Экспериментальное исследование подтверждает аналитическую гипотезу, что людей с девиантным поведением целесообразно рассматривать в контексте нарушенных объектных отношений — как людей не довольных своими родителями, испытывающих базовый дефицит позитивных отношений со значимыми фигурами.
В результате применения корреляционного и регрессионного анализа были выделены три типа девиантных межличностных отношений: 1) отчуждение (отказ от отношений при отрицании важности последних); 2) неудовлетворенность (поиск дополнительного суррогатного удовлетворения на фоне напряженности влечений); 3) враждебность (агрессивное отыгрывание страха отвержения).
Динамика девиантного поведения может быть представлена в следующем виде: негативные особенности межличностного взаимодей­ствия со значимыми фигурами в раннем детстве, а также их психические репрезентации (объектные отношения) фиксируются в форме устойчивого паттерна поведения, впоследствии распространяясь на отношения с другими людьми. Доминирующий тип нарушенных отношений определяет форму социальной девиации. Перечисленные паттерны межличностных отношений сопровождаются специфическими аффектами и рационализациями, образуя единый мотивационный комплекс и определяя устойчивую направленность личности.
6. Одновременно со снижением позитивного отношения к значимым людям в группах с девиантным поведением наблюдается инверсия отношения к себе.
В сравнении с нормой при зависимом поведении самооценка снижается, а при криминальном поведении — повышается (несмотря на совершенные тяжкие преступления). В целом, самооценка коррелирует со степенью удовлетворенности отношениями с матерью.
Наряду с общими свойствами девиантности также выявлялись отличительные особенности отдельных форм девиантного поведения. В результате сравнения изучаемых подгрупп, а также применения методов статистической обработки данных были получены психологиче­ские портреты изучаемых девиаций.
Специфической особенностью людей с алкогольной зависимостью (на уровне бытового пьянства), можно считать высокую склонность к регрессу и смещенной агрессии на фоне выраженной неудовлетворенности отношениями с обоими родителями. По всей видимости, алкоголь компенсирует как дефицит тепла (объектный голод), так и внутреннюю агрессию, которую зависимые от алкоголя люди стараются подавлять вследствие достаточно развитого нормативного сознания и жесткого Суперэго.
При наркозависимости выявлены выраженные нарушения совестливости, максимальный уровень враждебности и подозрительности на фоне самых высоких показателей зависимости/несамостоятельности в межличностных отношениях, максимальная напряженность защит, сформированность гедонистически-нарциссического комплекса, включающего регрессию, замещение/смещенную агрессию и компенсацию в форме защитного фантазирования. В сравнении с другими подгруппами у наркозависимых отмечается максимальная неудовлетворенность отношениями с матерью.
Для лиц с криминально-­насильственным поведением характерны демонстрация уважения к закону, доминирование проекции в структуре защит, идеализация матери, завышенная самооценка и тенденция к самооправданию.
Ведущим механизмом формирования девиантно-­пограничной личности, на наш взгляд, являются нарушения в ранних отношениях с родительскими фигурами и их психических репрезентациях, в результате чего естественные отношения «нормальной зависимости» со значимыми людьми трансформируются в патологические. Стремление к удовлетворительным близким отношениям, оторванное от естественного первоначального объекта, с течением времени превращается в неконтролируемое, ненасыщаемое и деструктивное влечение.
В случае криминально-­агрессивного поведения, по всей видимости, ведущую роль играет расщепление внутренних объектов на «хороших — плохих». Вследствие данного обстоятельства формируется «дихотомическое мышление», для которого характерны: категоричность оценок, интолерантность, жесткое разделение людей на своих и чужих, идеализация своих (включая себя) и демонизация чужих с поражающей при этом склонностью к самооправданию и обвинению жертвы.
В случае зависимого поведения более очевидна диссоциация объекта удовлетворения на «плохой социальный объект — хороший несоциальный объект». Влечение смещается на суррогатный объект — алкоголь, игровой автомат, наркотик.
В результате расщепления первичных объектов в последующей жизни девиантно-пограничных лиц проявляется устойчивая тенденция к примитивной поляризации психических процессов. Третье — символическое измерение (рефлексия, символизация, временная перспектива, сублимация) — оказывается несформированным. Данные обстоятельства обрекают пограничную личность на вечные сомнения и мучительные метания — от страсти к ненависти, от тотальной зависимости к повторяющемуся разрыву отношений, от жадного поиска жизненных удовольствий к брутальной игре со смертью. Внутренний конфликт нередко находит единственное разрешение — отыгрывания во вне.
Перечисленные психодинамические особенности погранично-девиантных лиц существенно затрудняют их терапию. Классическая психоаналитическая техника в данном случае признается либо не адекватной, либо вторичной по отношению к ресоциализации девиантов в группе (например, в группе самопомощи). В рамках психоаналитического метода одновременно предпринимаются попытки модификации техники работы с пограничными пациентами, например, за счет увеличения поддержки, акцента на решение социальных проблем или бригадной работы. Своеобразным компромиссом между различными подходами выступает экспрессивная терапия О. Кернберга (2000) с фокусированием анализа переноса на возникающих ситуациях отыгрывания и нарушениях в социальном функционировании пациента.
Используя результаты проведенного теоретического анализа и клинико-­экспериментального исследования, можно внести некоторые дополнения к существующим подходам в работе с девиантно-­пограничными пациентами:
стратегия постепенного погружения в проработке проблем пациента в направлении от внешне наблюдаемых социальных затруднений — к интрапсихическим конфликтам;
на фоне более выраженного сопротивления — более активное использование конфронтации;
постепенное развитие символической функции (включая вербализацию, рефлексию, планирование и восприятие времени);
преодоление дихотомичности мышления;
поиск и актуализация замещающей деятельности, в которой тревога и компульсивность могли бы реализовываться без угрозы для жизни и прерывания терапии;
обучение социально важным жизненным умениям;
поддержка в позитивных изменениях.
Для более глубоких интерпретаций и терапевтических рекомендаций требуются дальнейшие экспериментальные исследования, которые могли бы способствовать как уменьшению теоретических спекуляций, так и совершенствованию терапевтической техники.

Литература:
Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика. — М., 2003..
Змановская Е. В. Психология девиантного поведения: структурнодинамический подход. СПб, 2005.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. — М., 2000.
Куттер П. Современный психоанализ. — СПб, 1997.
Психоаналитические термины и понятия: Словарь / Под ред. Э Му­ра и Б. Файна. — М., 2000.
Психология и лечение зависимого поведения. /Под ред. С. Даулинга. — М., 2000.