Главная > Бердникова Ю.Л. Сеттинг в психоаналитической психотерапии.

Бердникова Ю.Л. Сеттинг в психоаналитической психотерапии.

Сообщение об ошибке

Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? в функции require_once() (строка 341 в файле /var/www/u0981724/data/www/russia.ecpp.org/includes/module.inc).

«- Лучше приходи всегда в один и тот же час, - попросил Лис.- Вот, например, если ты будешь приходить в четыре часа, я уже с трех часов почувствую себя счастливым. И чем ближе к назначенному часу, тем счастливей. В четыре часа я уже начну волноваться и тревожиться. Я узнаю цену счастью! А если ты приходишь, всякий раз в другое время, я не знаю, к какому часу готовить свое сердце… Нужно соблюдать обряды. - А что такое обряды? - спросил Маленький Принц. - Это тоже нечто давно забытое, - объяснил Лис. - Нечто такое, отчего один какой-то день становится не похож на все другие дни, один час - на все другие часы».
Антуан де Сент-Экзюпери. «Маленький Принц»

В работе психоаналитика, в общем, отсутствуют конкретные материальные вещи. Большинство терминов обозначают нечто неуловимое, абстрактное, описательное. Мы оперируем понятиями, которые нельзя увидеть в микроскоп, потрогать руками, сфотографировать, подсчитать или исследовать каким-то другим, известным науке способом. Все представляет собой зыбкий и чисто умозрительный океан, в котором пациент и аналитик плывут, не видя берегов. Для того, чтобы не потеряться и не утонуть, нужны какие-то четкие ориентиры, какие-то конкретные вехи. Для плавания в этом безбрежном океане нужна хотя бы доска с парусом, что-то материальное, за что можно зацепиться. Возможно, сеттинг и является тем единственным константным инструментом, которым можно пользоваться в психоаналитической психотерапии.
«Фрейд использовал эмпирический подход, устанавливая оптимальную форму проведения психоаналитического лечения с целью способствовать его продвижению и минимизировать препятствия. Психоаналитики десятилетиями использовали в своей практике предложенный Фрейдом сеттинг как доказанный, без соображений о необходимости иметь в качестве основы четко разработанные теоретические аргументы. В целом аналитическая ситуация и ее сеттинг сохранялись, даже если отдельные аналитики были не согласны с определенными аспектами сеттинга и пренебрегали ими в своей практике, обращая внимание на другие моменты. Аспекты сеттинга, связанные с местом проведения, временем и деньгами, долгое время считались частью аналитической техники, и многих больше интересовало содержание процесса, чем важность условий, которые поддерживают его и обусловливают его специфичность», - замечает в своей работе Кинодо.
Важнейшая функция сеттинга нам известна: он делает возможными отношения переноса. Удовлетворяющий опыт переноса возникает при поддержании особых постоянных условий. Это константы, оговариваемые заранее: время, место, цели терапии, особенности происходящего процесса, оплата, продолжительность отпускных перерывов. То есть все те условия, которые делают терапию возможной, сохраняя отношения оптимальными, и обеспечивающие развитие коммуникации между пациентом и аналитиком.
Р. А. Шпиц (Spitz, 1954) рассматривает два фактора готовности к переносу:
1. Младенческий сеттинг как таковой.
2. Стадии формирования объектных отношений, до которых взрослый может регрессировать в переносных отношениях.
Он усматривает определенное сходство между аналитическим сеттингом и ситуацией младенца. Это, в первую очередь, беспомощность младенца, его зависимость от ухаживающего, то есть помогающего лица, чаще всего матери. Позже беспомощность реорганизуется в возможность установления объектных отношений. Поначалу младенец сообщает матери о том, что с ним происходит, посредством экспрессивных невербальных и вокальных манифестаций. Со временем они превратятся в коммуникативные знаки призыва матери для обеспечения различных потребностей. Линия развития овладения языком приводит далее к использованию речи для коммуникации.
Но, если для младенца ситуация определяется его психологической беспомощностью, то есть законами природы, то в аналитической ситуации пациент приходит к психоаналитику, чувствуя себя беспомощным, не способным справиться со своими трудностями. И правила сеттинга, которые мы предлагаем пациенту, усиливают ощущение беспомощности, способствуя регрессии и активизируя перенос. Два фрейдовских технических приема: лежание на кушетке и требование говорить все, что приходит в голову, усиливают аналогию с младенческой ситуацией.
Пациент, как младенец лежит на кушетке, не видя аналитика, только слыша его. Он вынужден адресовать свои слова и эмоции в пустое пространство, как ребенок, кричащий в пустой комнате и не уверенный, придет ли кто-нибудь на его призыв. Подобное «отсутствие в присутствии» является мощным довербальным стимулятором чувства тревоги и зависимости. Многие пациенты отмечают, что лежать, значит чувствовать себя унизительно приравненным к позиции ребенка. В то время как терапевт занимает более высокое, сидячее, «взрослое» положение.
«Другой прием - это основное правило: говорить все, что приходит в сознание. Иными словами, направлять сознательное восприятие на то, что происходит внутри, и делать это без отбора или цензуры. Я понимаю, что это правило более значимо при его нарушении, чем при соблюдении; кроме того, оно тесно связано с тем, что при манифестациях младенец не выбирает и не сдерживается в своих движениях или издаваемых звуках, в своем молчании или возбуждении, - процессах в организме, которые становятся для него осознанными. Как и младенец, пациент не может действовать, - он ограничен кушеткой - колыбелью. Аналитику принадлежит прерогатива вмешательства или воздержания от вмешательства». (Р. Шпиц)
При соблюдении этих условий сеттинга возможность регрессии и переноса сильно облегчается. При этом создается определенная парадоксальная ситуация. Мы предлагаем пациенту не действовать, но сообщать все, что возникает в его сознании, не поддаваясь влиянию цензуры, приобретенной им в процессе социализации. То есть активизировать ментальные процессы, чтобы свободно ассоциировать. Это поведение, соответствующее высокому уровню когнитивной зрелости, вербальной и поведенческой интеграции, овладению символической функцией речи. Одновременно мы ставим его в условия младенческого сеттинга, которые загоняют его на раннюю стадию интеграции, навязывая ему регресс к безобъектной стадии. Разумеется, безобъектная стадия не воспроизводится в переносе, она скорее задает его направление. То есть аналитический сеттинг воспроизводит некоторые элементы этой стадии.
«Мы ограничиваем визуальный контакт пациента с объектом, тактильный контакт не допускается условиями аналитической ситуации. Мы ограничиваем его слуховое восприятие, отвечая скупо и редко на его проявления. Мы укладываем его как младенца, ограничиваем возможность передвижения и мускульной активности, обязывая его не «отыгрывать вовне» и настаивая, чтобы вместо этого он информировал нас вербально о своих побуждениях. Подчеркивается параллель между возникающими оттенками чувств и их младенческими аналогами. Даже такое мало понятное правило анализа, как запрет на социальные контакты аналитика и пациента делает аналитика и его частную жизнь такими же таинственными для пациента как личная жизнь родителей для ребенка; и, - мы можем добавить, - так же подталкивает к размышлениям». (Р. Шпиц)
Другая важная функция сеттинга заключается, на наш взгляд, в его обрядовости, ритуальности, повторяемости и предсказуемости. Любой обряд - это действие, направленное, в первую очередь, к душевным процессам человека, призванное разбудить в нем определенные качества и эмоции. В то же время он служит для канализации и обуздания таких сильных эмоций, как любовь и ненависть, страх, чувство вины и горе. Ритуалы и обряды с самого начала их возникновения выполняли важную функцию особого средства для преодоления критических ситуаций, выражения сильных чувств, установления особых ролевых, иерархических и межличностных отношений. Собственно говоря, ту же функцию выполняет ритуал соблюдения сеттинга в психоанализе и любой другой психотерапии. Ритуал сеттинга выполняет важную регулятивную функцию, управляя деятельностью аналитика и анализанда, их сознанием и поведением, устанавливая границы между ними, защищая и охраняя обоих.
Исходя из вышеописанной парадоксальной ситуации «взрослости-младенчества», сеттинг выполняет интегрирующе-дезинтегрирующую функцию для психики пациента. При помощи ритуалов человек восстанавливает связь между предками и потомками, между прошлым и настоящим. Разве не то же самое происходит в процессе анализа в рамках индивидуальной истории?
Ритуал обеспечивает коммуникацию между сакральным и профанным, человеческим и божественным. Часто в процессе анализа пациент получает доступ не только к мрачным аспектам вытесненного материала, но и к подавляемым ранее светлым, творческим аспектам своей души. Кто-то начинает писать стихи, петь или танцевать и тому подобное. Благодаря ритуальным условиям сеттинга происходит процесс автокоммуникации, ситуации, когда человек сам передает и сам получает информацию от самого себя. Реальным получателем информации является ее отправитель. В качестве отличительного признака ритуальной коммуникации как раз и рассматривается слитность адресата и адресанта.
«И, наконец, Дюркгейм одним из первых указал на психотерапевтический эффект ритуала. Кроме перечисленных задач, ритуал служит для создания условий психологического комфорта социального бытия («эйфории» в терминах Дюркгейма). Эта функция приобретает особое значение в тех случаях, когда коллектив сталкивается с кризисными ситуациями (стихийные бедствия, смерть членов коллектива и т. п.) Под угрозой оказывается единство коллектива, его нормальное функционирование. Коллектив стремится каким-то образом компенсировать утрату и тем самым сохранить смысл своего существования. Эту компенсаторную роль в традиционном обществе успешно выполнял ритуал. С его помощью достигается чувство сопереживания, солидарности, что хотя бы частично помогает облегчить тяжесть потери». (Байбурин А. К. 1993)
Следовательно, психотерапия должна сама становиться определенным ритуалом. Именно эта ритуальность и обеспечивается наличием сеттинговых отношений.
Мы можем также рассмотреть сеттинг, как защитный ритуал в структуре невроза навязчивых состояний. Психоаналитик использует жесткий сеттинг, чтобы контролировать ситуацию, особенно при работе с пограничными пациентами и социопатами, сексуальные и агрессивные влечения у которых приобретают крайнюю, угрожающую форму. Отдельные аспекты бессознательного конфликта аналитика могут также активизироваться в процессе работы с такими пациентами. Сеттинг помогает обуздать их и защититься от тревоги, чувства вины и беспомощности самого аналитика.
Как уже упоминалось, особое значение в психоаналитической терапии приобретают нарушения сеттинга. Можно разделить нарушения сеттинга, соответственно источникам возникновения, на внешние и внутренние. Внешние, возникающие по причинам, не зависящим от непосредственных участников процесса. Внутренние - инициируемые сознательно или бессознательно участниками терапевтического процесса, пациентом и терапевтом.
В частности, в детском анализе, где в понятие сеттинг включается инвентарное обеспечение пациента игровым материалом для выражения эмоций и фантазий, к нарушениям сеттинга относится исчезновение тех игрушек и предметов, которые использовались ребенком на предыдущих сессиях. Он приходит, спрашивает, где такой-то предмет, аналитик говорит: «А нету».
Вторжение посторонних людей и шума во время анализа действуют особенно травматично, хотя реакции пациента зачастую подавляются. Хорошо, если они всплывают позже, а если нет?
Один пациент только через полгода сумел признаться, как он злился на меня за то, что во время сессии кто-то несколько раз долго и настойчиво звонил в дверь, и я, наконец, не выдержав, пошла открывать и о чем-то с кем-то разговаривала. Вернувшись, что-то неуклюже и неубедительно объяснила, что еще более усилило злобу пациента. Другой пациент, опаздывая на сессию на 10 мин., «застукал» выходящего из моего кабинета на его глазах в его время коллегу мужчину. Много позже он признался, что с тех пор его преследует навязчивое представление о том, что это был мой любовник, и мы с ним, пользуясь опозданием пациента, занимались сексом.
Внутренние нарушения:
1. нарушает пациент: а) нарушения сознательные, намеренные и б) случайные, в) нарушения бессознательные, как проявление сопротивления;
2. нарушает терапевт: а) сознательные и б) бессознательные, как проявления контрпереноса, переноса и общей непроанализированности или слабой теоретической подготовленности аналитика.
И, если нарушения, инициируемые пациентом, мы можем в большинстве случаев обратить во благо, прорабатывая их, то нарушения сеттинга со стороны терапевта, по-моему, чаще всего являются вредящими, а потому недопустимыми. В основном, это ошибки в технике, когда аналитик сам не считает нужным соблюдать сеттинг и дает себе поблажки, нарушает частоту и длительность сессий, опаздывает, совершает какие-либо манипуляции с оплатой. Таким же нарушением сеттинга является тенденция аналитика отвечать на телефонные звонки во время сессии или писать смс-ки.
Об этом неприятно думать, но Ральф Р. Гринсон пишет так: «Вопрос об ошибках в технике - всегда очень деликатный вопрос. Всегда существует опасность, обсуждая ошибки других, выказать самонадеянность, или попасть в ловушку неуместности, или же начать неискренне описывать свои собственные ошибки. Тем не менее, необходимо говорить об ошибках в технике, потому что они не редки. Более того, по моему опыту, из таких ошибок, в особенности своих собственных, можно узнать значительно больше, чем из какого-либо другого источника».
Исходя из рекомендаций Гринсона, можно сформулировать основные принципы исправления подобных ошибок аналитика:
У пациента должна быть возможность отреагировать на нарушение. «Еще большей ошибкой будет подавить реакцию пациента слишком быстро, принеся извинения или же промолчав, оставаться безответным так долго, что это травмирует пациента или заставляет почувствовать, что ему угрожают».
Ошибка должна быть открыто признана, но это признание следует использовать для получения материала от пациента, а не для облегчения или нейтрализации реакции последнего.
Не пытаться объяснять причины своей ошибки пациенту, так как это моя проблема, а не его. Пациент не должен терапевтировать аналитика.
Стараться показать пациенту словами, тоном и отношением, что аналитик хочет работать над его реакциями на ошибку точно так же, как он бы работал над чем-нибудь еще, происходящем в жизни пациента.
К устойчивому неуместному поведению аналитика в виде нарушений сеттинга, особенно с одним и тем же пациентом, может привести неосознаваемый контрперенос. Это проявляется в форме жалости, снисхождения и вознаграждения, например, продлевание времени сессии, если пациент опаздывает, или предложение бесплатной встречи. Терапевт, переполненный чувством вины, компенсируя что-то пациенту, некий символический вред, нанесенный им же, усиливает этот вред, делая его реальным, совершая подобные, не оговоренные в контракте действия, фактически, соблазняя пациента. Так же неуместными будут реакции любопытства, проявляемые аналитиком, побуждение пациента к изложению именно тех фактов, которые увлекательны для аналитика. Все же аналитическая работа - это не бразильский сериал, в котором можно с нетерпением предвкушать продолжение, переключаясь на нужный канал.
Хан Гроен-Праккен в своей статье пишет о таком аспекте сеттинга, как оплата: «Ясность и последовательность являются главными правилами, которым нужно следовать, устанавливая финансовые договоренности. Назначаете ли вы высокую или низкую плату, требуете ли оплаты сеансов, пропущенных пациентом, все это не так важно по сравнению с тем фактом, что договоренности должны быть совершенно ясными с самого начала лечения. Только тогда можно интерпретировать жалобы пациента, что он должен платить за решение своих проблем; или обсуждать его поведение как действие вовне, когда он не оплачивает своих счетов». Но то же самое относится ко всем аспектам сеттинга: вид терапии, работа на кушетке или в кресле, лицом к лицу или отвернувшись, частота и длительность сессий, время и дни сессий, отпуска и другие перерывы, размер и форма оплаты, договоренность о том, оплачиваются ли пропущенные встречи. Договоренности должны быть с момента заключения контракта ясными, четкими и соблюдаемыми прежде всего аналитиком.

Список литературы.
1. Байбурин А. К. Структурно-семантический анализ восточнославянских обрядов. СПб. 1993.
2. Гринсон Ральф Р. Техника и практика психоанализа. Воронеж. 1994 г.
3. Гроен-Праккен Хан. Влияние сеттинга на ход психоанализа и психотерапии. Московский психотерапевтический журнал, 1996, № 2
4. Кинодо Ж. М. Приручение одиночества. Сепарационная тревога в психоанализе. М. 2008
5. Сент-Экзюпери Антуан де. Маленький принц. М. 2007.
6. Чессик Р. Перенос и контрперенос. Журнал практической психологии и психоанализа. № 4 декабрь 2006 г.
7. Шпиц Р. А. Перенос: аналитический сеттинг и его прототип. Журнал практической психологии и психоанализа. № 3 сентябрь 2005 г.