Главная > Лаврентьева Н.А. Негативная терапевтическая реакция в работе с нарциссическим пациентом

Лаврентьева Н.А. Негативная терапевтическая реакция в работе с нарциссическим пациентом

Негативная терапевтическая реакция (НТР) как понятие широко используется в клиническом психоанализе, хотя с того времени, как его сформулировал Фрейд в 1923 году, на эту тему написано немного. Фрейд рассматривал НТР как объяснение клинического явления, то есть как реакцию, проявляющуюся в ощущении пациентом ухудшения своего состояния в ответ на предшествующее улучшение, и нацеленную на снижение чувства вины, вызванного улучшением.
Хотя термин «негативная терапевтическая реакция» описывает конкретную реакцию, однако, сведение объяснения этой реакции к действию чувства вины слишком сужает сам термин.
Начиная с 1936 года ряд авторов делают попытку концептуализировать понятие, первоначально описанное Фрейдом.
Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него несколько видов сильного сопротивления анализу.
Хорни сделала предположение, что эта реакция на положительную оценку хода лечения, данную психоаналитиком, может принимать различные формы. К примеру, пациент реагирует на положительную оценку хода лечения тем, что вступает в соперничество с психоаналитиком, негодует по поводу ощущаемого им превосходства последнего. Реакция пациента в данном случае связана не столько с содержанием оценки, сделанной психоаналитиком, сколько с проявлением профессионального мастерства последнего.
Положительная оценка лечения может рассматриваться пациентом как удар по самолюбию, по самооценке его собственной личности, ибо он узнает, что не является совершенным, и ему не чужды заботы и беспокойства «обычного» человека. В действиях аналитика ему чудится упрек, и он может ответить на это отрицательной реакцией.
Ряд авторов (например, Asch, 1976; LampldeGroot, 1967; Limentani, 1981; Olinick, 1964, 1970, 1978) привлекает внимание к тому, что предрасположение к НТР наблюдается у пациентов, проявляющих регрессивное стремление к слиянию с внутренне подавленным образом матери, одновременно любимой и ненавидимой. В частности, Лиментани (1981) пишет о боязни пациентов вновь испытать психическую боль, ассоциируемую с травматическими переживаниями детских лет жизни. Представляется весьма вероятным, что чувство вины, испытываемое при мысли о разрыве связи с лицом, связанным с переживаниями раннего детства, играет важную роль в появлении негативной терапевтической реакции. Эти тесные внутренние связи могут носить мазохистский характер, являть эффект самонаказания, и последующее наступление НТР окажется отражением потребности укрепить еще больше мазохистскую, наносящую себе самому ущерб связь с объектом (Loewald, 1972).
По мнению Эша (Asch, 1976), пациент может ощутить страх утраты так называемого «нарциссического всемогущества», потерю ощущения, что он является хозяином в собственном доме, если он примет улучшения, наступившие в результате интерпретации. Ибо такое улучшение означает потерю независимости и самоконтроля, что, в конечном счете, приводит к утрате самоуважения (Kernberg, 1975; de Saussure, 1979; Brandschaft, 1983). Брандшафт, вслед за Когутом, связывает НТР с неспособностью пациента развивать и поддерживать «связную и сильную» самость. Он пишет о потребности пациентов с уязвимой самостью поддерживать связь с аналитиком, воспринимаемым как вечно терпящая неудачи фигура, и считает, что именно это и лежит в основе НТР.
В книге Мелани Кляйн «Зависть и благодарность» (Klein, 1957) подчеркивается роль зависти в появлении НТР у пациентов, страдающих нарциссизмом и с пограничными состояниями. Пациент может завидовать способности аналитика делать правильные интерпретации и негодовать по этому поводу и, как следствие этого, испытывать желание разрушить власть аналитика, проявляя НТР. Интересно отметить, что это напоминает идею, выдвинутую Хорни в 1936 году. Кернберг пишет о том, что пациенты, склонные к нарциссизму, испытывают желание нанести поражение аналитику, «подорвать усилия других людей помочь им, даже и в тех случаях, когда им самим угрожала бы гибель в ходе этого процесса».
Олайник обращает внимание на то, что «контрпереносы происходят у всех психоаналитиков и имеют тенденцию появляться в ответ на возникновение у пациента НТР». Негативные терапевтические реакции могут вызывать у аналитика чувство разочарования и подвергнуть испытанию его аналитическую нейтральность и, следовательно, могут рассматриваться как один из способов вызвать или спровоцировать ответную реакцию аналитика на поведение пациента.
Далее я рассмотрю психоаналитическую виньетку, из терапии пациента с нарциссической структурой личности, чьи симптомы включали угнетенное настроение, связанное со страхом существования «Мистического», который подкрепляется навязчивым выискиванием (в номерах машин, на компьютере, денежных банкнотах и т. д.) определенных, загаданных им чисел. Постоянно замечая везде именно эти числа, пациент, таким образом, получает подтверждение существования некой телепатии — «Мистического», что вызывает страх и желание производить ритуальные действия. В качестве ритуала он чаще всего использует произнесение фраз, обращенных к Деве Марии, подобных молитве. Этот случай служит иллюстрацией негативной терапевтической реакции у нарциссических пациентов и показывает сложность (на уровне контрпереносных переживаний) в работе с ними.
Пациент — молодой мужчина 29ти лет, назовем его Сергей, обратился за помощью 4,5 года назад
Весьма специфическим является внешний вид пациента, который всегда выглядит неряшливым, предпочитает носить одну и туже одежду, редко стирая ее, что придает ему характерный и интенсивный неприятный запах. Его обычно нелепый и тщедушный вид вызывает смешанные чувства — жалости и брезгливости одновременно. При этом Сергей производит впечатление интеллектуального молодого человека, со свободным и богатым языковым диапазоном, но весьма неуверенного в себе.
Запросом пациента стало желание избавиться от описанных выше «навязчивых опасений», которые мешают его творчеству и карьере.
Впервые Сергей столкнулся с подобными проблемами в 17 лет — сразу после окончания школы. Он страдал от навязчиво повторяющихся представлений, что «острия» впиваются в его тело и в окружающие предметы, что сопровождалось выраженным депрессивным аффектом. Проходил медикаментозную терапию анксиолитиками и антидепрессантами, а так же терапию у психотерапевтамужчины.
Среди возможных причин обострения состояния он также называл недавно случившийся первый сексуальный опыт (в 24 года), инициатором которого была его девушка, воспринимаемая им как утешающая, заботящаяся (материнская) фигура. Надо сказать, что пациент до сих пор не получает особого удовольствия от секса с женщиной (на данный момент эта девушка стала его женой), предпочитая мастурбацию с фантазиями на тему инцеста в разных вариантах.
На момент начала терапии пациент проживал с родителями и младшей сестрой. Был огражден от всех бытовых и финансовых проблем семьи. Работая зав. лабораторией на кафедре одного из городских вузов, получал зарплату на уровне прожиточного минимума, что не особенно его тревожило до недавнего времени.
Детские годы до школы помнит очень плохо.
Помнит, что ощущал себя хилым, болезненным и тщедушным ребенком. С большим трудом и нежеланием ходил в детский сад, где его не любили, так как всегда был неряшливым и неопрятным. Когда С. было 4 года, родилась его младшая сестра, рождению которой, по словам родственников, он не был рад. Воспоминания говорят о том, что С. был всецело предоставлен сам себе, дома никто не уделял внимания его здоровью и внешнему виду (никогда не чистил зубы, мог не мыться), не говоря об эмоциональной теплоте.
В детских коллективах всегда держался особняком, друзей не было до студенческих лет. В школьные годы чувствовал себя забитым и ущербным, «жизненное кредо было — сохраняй все в себе и молчи». В школе боялся издевательств одноклассников (мальчиков) — «они приставали — постоянные толчки, насмешки, прыгали на меня сзади, зажимали голову между ног, засовывая руку в себе в штаны, потом касались моих губ, один раз даже помочились на меня — я не мог ответить, внутри копилась обида и злость». В этот период у Сергея возникло навязчивое стремление долго и тщательно (много раз) мыть руки после школы. Рассказывая об этом в терапии, понял, что такое поведение было подобно сексуальному насилию. Одним из симптомов сейчас является страх встретиться с Поповым (заводилой в школе) или столкнуться с его фамилией, предполагаемой датой рождения. В результате пациент находится в постоянной сосредоточенности на фигуре этого одноклассника.
О маме говорит очень мало и неохотно, особенно, что касается детских воспоминаний. Вспоминал эпизод из студенческих лет, когда тяжело болел с высокой температурой, просил маму переночевать с ним в кровати, так как было страшно. Это успокаивало Сергея (чувствовал себя ребенком), и продолжалось три ночи — до выздоровления. Когда страдал от навязчивых представлений с «остриями», испытывал необходимость подробно рассказывать ей об этом, а также о своем желании изнасиловать сестру, испытывая удовольствие от того, в «каком шоке она была, и не могла никому рассказать — это было как наказание, как месть за что­то». По отношению к отцу испытывает «логически необъяснимое отчуждение», очень болезненно реагирует «на его выпивку», на его внешний вид в пьяном состоянии. В период младшего школьного возраста отношения с отцом были доверительными — вспоминает эпизод игр с отцом — «прятались вместе под одеялом, было тепло, тесно и уютно».
Постепенно в терапии всплывают воспоминания об агрессии отца: когда С. было 8 лет, остался дома с отцом, который был пьян, С. стал дразнить его и убегать (игра), в результате отец якобы запустил в него топором или камнем. Позднее у пациента появились гомоэротические фантазии и воспоминания в отношении отца — «он называл меня гондоном — это то, что натягивают, значит, я натянутый, изнасилованный, которого поимели — фантазия о сексуальном насилии со стороны отца».
Важной фигурой в детстве Сергея была его тетя (сестра отца). Она умерла от онкологии, когда пациенту было 9 лет, но он до сих пор очень хорошо помнит ее, говорит о ней с теплотой — «я продолжаю дело ее жизни — та же профессия, та же кафедра, в детстве я даже выработал почерк, как у нее». Пациенту в наследство от тети досталась ее библиотека, которую он бережно хранит и пополняет, ревностно защищает ее от других. Когда тетя была жива, Сергей все выходные проводил с ней — «это было ощущение праздника, яркие пятна в моей жизни». «С ней я чувствовал себя исключительным, умным, талантливым, а дома — просто обычным или ущербным, она уважала мою личность, это были отношения на равных». После ее смерти стремился в ее квартиру, в период острого невроза переехал туда жить — «там было легче, чем дома, там были ее книги». Вероятно, книги стали неким переходным объектом для С. после потери тети. «Без них было бы ощущение невосполнимой потери, как части себя — был бы неполноценным».
Его первой женщиной и впоследствии женой стала лучшая подруга сестры, главной функцией которой для С. — выслушивать и утешать. «Одна из счастливых ночей в моей жизни, когда Оля (его девушка) осталась со мной ночевать, так как я боялся привидения после смерти бабушки. Она была как мама, а я как маленький ребенок — чувствовал себя защищенным — это как детская мечта, у меня такого не было — та ночь была близка к идеалу».

Начальный период терапии был занят очень подробным и длительным описанием «навязчивых опасений» и ритуальных действий. Они занимали почти все время сессий и приносили облегчение С., однако у меня вызывали скуку или раздражение. Я обращала внимание на улыбку С., которая сопровождала большую часть его рассказов. Пациент объяснял ее облегчением, которое приносит «выговаривание» здесь.
С первых же сессий у С. возникло опасение, что ему будут приходить в голову непристойные мысли сексуального плана в мой адрес, что помешает работе, так как я обижусь и откажусь от работы с ним. Как только у пациента появилось некоторое чувство стабильности — «здесь я на что­то опираюсь», возникло желание произносить навязчиво возникающие «оскорбительные» слова в мой адрес. Наступил длительный период, когда он часто проговаривал фразы о страхе изнасиловать меня или подробно описывал словами, как бы это делал. Проговаривание этих фантазий (избиение, насилие, помочиться, нагадить здесь) вызывало, по словам пациента, дискомфорт, но и приносило облегчение. Затем навязчивые рассказы сексуального характера обо мне сменились желанием, а потом и рассказами о своей неопрятности, насыщенные анальной тематикой — «я иногда чешу анус и забываю помыть руки, а потом прихожу сюда и берусь за что­нибудь, трусы долго не меняю, запах может пропитать кресло». У самого же пациента потом возникла ассоциация на это — «я как будто сижу и гажу здесь». В этот период у меня часто были ощущения скуки, сонливости как защита от раздражения и брезгливости, которые вызывал пациент. Мне казалось, он испытывает меня, проверяет — смогу ли я выдержать его, не испугаюсь ли, не оставлю ли наедине с его тотальным чувством «плохости» и ненужности, о которых он заговорил позже. Как выяснилось позднее, неопрятность пациента связана с его желанием подобным образом обратить на себя внимание. Похоже, он мог быть замеченным, и значит, живым, только через отвращение и брезгливость, находясь «в дерьме», что подтверждают его слова: «Если бы я привел себя в порядок — я бы растворился, нивелировался как личность, кроме неопрятности во мне ничего примечательного нет».
Пациенту свойственно интеллектуальное теоретизирование без эмоционального компонента, желание контролировать и объяснять почти все сказанное им в предупредительной манере. Постоянное стремление С. донести информацию максимально точно и умно (быть идеальным клиентом) сопровождается ощущением «некачественного, недостаточно точного изложения». Постепенно проявились нарциссические устремления пациента: «Хотелось бы, чтобы масса людей мною восхищалась, поразить их». Сергей признался, что большую часть всего времени проводит в «фантазийном мире», единственном месте, где чувствует себя очень комфортно. Чаще всего это фантазии о самоутверждении, о его величии, силе и смелости, о грандиозных достижениях. Оказалось, что С. всегда был уверен в своих безграничных интеллектуальных возможностях. При этом в реальной жизни чувствует себя «профессионально неполноценным», несоответствующим занимаемой должности, инфантильным, «эмоционально притупленным — все воспринимается как через слой ваты». Слоем ваты пациент называет тот защитный барьер, который отделяет его фантазийный мир от реального и очень болезненного. Свои фантазии С. сравнивает с анестезией от жизни.
Постепенно С. замечает противоречие: с одной стороны — уверен в своей исключительности, находясь в мире фантазий, с другой — постоянно неуверен в своей деятельности, силах в реальной жизни — «нужно подтверждение, что все делаю правильно, поощрение, интерес». По всей видимости, дебют заболевания был связан с первым серьезным столкновением с реальностью (окончание школы) и невозможностью дальнейшего удовлетворения нарциссических нужд одним фантазированием. «В мире фантазий я не чувствую себя ущербным, там нет никого главнее меня, там можно все контролировать, там я счастлив». Подобное высказывание демонстрирует необходимость всемогущего контроля. С. говорит о тотальном желании все контролировать, с чем связано недопущение пациентом даже мысли о существовании Мистического — «не может быть мистики, не может быть Бога, так как это не поддается контролю — мой разум высшая инстанция».
В терапии пришлось столкнуться с идеализацией и обесцениванием пациентом меня и работы. Несмотря на позитивную динамику, которая выражалась в постепенном снижении интенсивности тревоги и навязчивых представлений, а также оживлении реальной деятельности пациента (самостоятельное проведение разведки и написание отчета по ней — то, что он 5 лет хотел, но не мог сделать). Он часто говорит, что не ощущает прогресса, что хотел бы иметь критерии движения вперед — «то, что можно посчитать, потрогать». Говорим о его нежелании делать выбор в чем бы то ни было, поскольку это будет ограничивать его возможности. Выбор не был сделан даже в отношении пола, с чем связана размытая несформированная полоролевая идентичность. Несмотря на постоянные отношения с Ольгой, носящие характер материнскодетских, лучший друг С. — гомосексуалист, с которым у него был опыт отношений (сексуальные игры). Пациент также вспоминает об эротических желаниях к психотерапевтумужчине. Как подтверждение этому С. рассказал сон: «Мой член не соединен с телом — на какой­то присоске или суставе, то есть отделяем и вставляем — ненастоящий, суррогатный». «Выбор связан с тем, что нужно принять или признать себя в чем­то ограниченным, с какимито границами — от этого меня передергивает. Было бы страшно столкнуться с тем, что я не гениален и, поэтому мой невроз виноват в том, что моя гениальность не может проявиться в реальности».
За последние пол года в терапии отмечалась положительная динамика: как­то, придя на сессию с вечеринки однокурсников, С. похвалился, что чувствовал себя необычно уверенно — «не маленьким Сережей, которому все подвластно только в фантазиях, и не тем, который ни в чем не уверен, я был совсем другим — реальным и при этом уверенным».
Во внешней жизни это проявилось в проведении второй самостоятельной экспедиции, переезде с женой в отдельную от родителей квартиру. Однако, несмотря на положительную динамику, С. последнее время постоянно жалуется, говорит, что год назад чувствовал себя лучше, комфортнее — «все попытки решать реальные проблемы сопровождаются ощущением стресса». Каждую сессию начинает со слов: «я себя чувствую как всегда уныло, ничего не изменилось, ощущаю свою болезненность». Говорит о желании залезть под одеяло, где тепло, тесно и уютно, и пролежать там 100 лет — «мама роди меня обратно» (ассоциация с утробой). Начинает фантазировать, что болен шизофренией, что позволит быть в положении, когда будут заботиться — «чувствую себя капризным ребенком, которого нужно постоянно успокаивать». При этом я не чувствую своей тревоги за него, нет ощущения, что ему действительно плохо, нет прежней жалости. Напротив, своими жалобами и нытьем стал сильнее, чем раньше, раздражать меня, я стала менее терпимой к его запаху, который как будто усилился. Этот момент заставил меня задуматься о негативной терапевтической реакции и моих контрпереносных чувствах в ответ на нее. Я вспомнила цитату из Баха: «Аналитики, которые работают с нарциссическими пациентами, часто жалуются на то, что испытывают трудности с тем, чтобы «дойти» до пациента, «быть услышанными», или, с нарастающим раздражением, говорят о том, чтобы «пробиться» к пациенту или «расколоть нарциссическую скорлупу». Иногда у них возникает мощное ощущение фрустрации изза того, как нестойки даже их самые эффективные интерпретации и они сравнивают это с тем, как если бы разговаривали с ветром или писали на песке так, что слова стираются волнами мгновением позже» (Bach, 1983).
Чуть позже я предположила причину подобной реакции пациента — улучшение состояния заставило его задуматься о возможности окончания терапии — когда быто ни было, что на данный момент вызвало его панику изза предполагаемой возможности лишиться более сильного Эго и более мягкого Суперэго, заимствованного у меня в процессе терапии. В ответ включился его привычный паттерн — усиление запаха и неопрятности — как попытка удержать внимание и вызвать жалость.
Говорит о том, что у него нет представления о сроках окончания терапии. Отмечает, что таким образом хочет вызвать у меня жалость — «бедный, несчастный — не верит в выздоровление». Признается в желании поддерживающей терапии — без окончания — «смысл в самой терапии, а не в итоге и, тогда нет смысла выздоравливать».

Терапевтические отношения с этой категорией пациентов представляют собой очень сложную систему взаимодействия, поэтому главнейшим условием работы является терпение. В моменты, когда хочется поспешить с выводами об успехе в терапии, я напоминаю себе, что никому из тех, кто пытался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это очень быстро. Только в атмосфере положительного и заинтересованного отношения к миру фантазий пациента аналитик становится частью его внутреннего мира — его селфобъектом, вступив во взаимодействие с диссоциированной, наиболее значимой и ценной частью пациента в терминологии Винникотта (1971), которая когда­то подверглась невыносимой травматизации.