Главная > Новости > Решетников М.М. Общее и отличия медицинской и психологической моделей психотерапии.

Решетников М.М. Общее и отличия медицинской и психологической моделей психотерапии.

Решетников М.М. Общее и отличия медицинской и психологической моделей психотерапии.

I I I Международный Cъезд Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии

Решетников М.М.
Общее и отличия медицинской и психологической моделей психотерапии.

В процессе ряда недавних конференций и круглых столов психотерапевтов некоторыми коллегами неоднократно высказывалось мнение, что нет никакой медицинской модели психотерапии, так как все ее направления действуют на основе сугубо психологических концепций: П.Дюбуа, З. Фрейда, Дж. Уотсона, Ф. Перлза и К. Роджерса. В подтверждение этого положения приводилось определение Б.Д. Карвасарского, который характеризовал психотерапию как систему воздействия на психику и через психику [3]; упоминалось утверждение В.М. Бехтерева о том, что психиатрия – это наука о духе, поэтому она не должна входить в ≪круг ведения естествоиспытателей и врачей [1]; обосновывалось, что сам тезис о психических болезнях не выдерживает критики, так как определение болезнь предполагает, что установлены ее этиология, патогенез, клиническая картина и морфологические изменения в органах и тканях, что неприменимо к большинству форм психопатологии [5].

Другие, не менее уважаемые профессионалы, в процессе тех же конференций с тревогой констатировали  отход ряда специалистов от медицинской модели оказания психотерапевтической помощи, обвиняя своих коллег в том, что некоторые врачи, забывая о нозологии и биологической терапии, фактически, работают клиническими психологами с врачебными дипломами [2, 4].

Наиболее убедительными и даже встречаемыми аплодисментами казались высказывания коллег (против якобы мифологической медицинской модели), где предлагалось, наблюдая со стороны за психотерапевтическим процессом, сделать однозначный вывод: кто выступает в качестве психотерапевта – врач или психолог? В вопросе подразумевалось, что никаких отличий в их работе нет. Это не совсем так, а точнее – далеко не так. Отличия есть, а медицинская и психологическая модели, безусловно, существуют.
Начнем с чисто внешних отличий. Врач-психотерапевт чаще всего работает в халате, в некотором смысле – отгораживаясь им от пациента и подчеркивая свою исключительность. Но здесь нужно отметить, что первые медицинские халаты появились в конце XIX в., исходя из соображений гигиены и асептики, и вначале – только у хирургов, и только на время операций. Но после всемирной эпидемии гриппа (испанки) в 1918 г., ношение халата и шапочки стало типичным не только для хирургов, но и для врачей всех специальностей. В настоящее время общепризнанно, что медицинский халат это неотъемлемая часть не столько гигиены, сколько авторитета врача –его визитная карточка. От ношения исключительно белых халатов врачи отказались только во второй половине ХХ в., а психологи за пределами клиник, как правило, их вообще не надевают.

Большинство немногочисленных врачей-психотерапевтов действуют в системе Министерства здравоохранения, и их количество последовательно сокращается [4].

Причин этой крайне неблагоприятной тенденции несколько. Назовем только основные. Положение суб-специальности в психиатрии еще недавно обязывало врача вначале пройти специализацию по основной специальности, затем отработать в ней определенное количество лет, и уже затем, вопреки здравому смыслу –отказавшись от психиатрической надбавки за вредность, более протяженного отпуска и раннего ухода на пенсию, перейти в разряд суб-специалистов. Далеко не для всех психиатров это являлось и является привлекательным. Обязательность определенного стажа работы в психиатрии вроде бы отменили, но необходимость психиатрической подготовки при приеме на работу требуется практически во всех случаях. Добавим к этому, что и в головной специальности в последние годы ощущается снижение притока новых (молодых) кадров. Один из вариантов объяснения: стигматизация пациентов постепенно привела к стигматизации самой профессии.

В качестве дополнительного (сугубо психологического) фактора, который мало учитывается, следует отметить, что освоение психиатрии предполагает серьезное изучение ее теоретических основ и принципов терапии, которые, в целом –строго соответствуют общемедицинской модели деятельности врача: внимательно изучи жалобы и объективные признаки болезни, установи диагноз с учетом четко определенных критериев (МКБ), назначь лечение и наблюдай как продвигается процесс терапии и/или выздоровления. Однако, как в психиатрии, так и в психотерапии в большинстве случае нет объективных (выявляемых с помощью клинических анализов) признаков заболевания –есть субъективные проявления того или иного психического расстройства, степень которого и даже наличие –оцениваются врачом так-же субъективно. Один психиатр может сказать, что нашего здесь нет, а другой с ним не согласится. При этом первый после своего заключения, естественно, откажется лечить (с его точки зрения) здорового, какие бы жалобы тот не предъявлял. Это логично и нормально для клинического подхода, который у психиатра (как и у любого специалиста по внутренним болезням) формируется постепенно и затем последовательно реализуется в практике. Большая часть психотерапевтов старшей группы прошла эту школу и было бы неверно в чем-то их обвинять.

Нужно признать, что в гуманитарной сфере (а психиатрию и психотерапию –по мнению автора, можно лишь весьма условно причислить к естественнонаучному направлению) приверженность той или иной мировоззренческой позиции является чрезвычайно важной, и даже подвергая ее критике, нужно признавать ее право на существование.

Стопроцентной уверенности в своей правоте нет ни у одной из сторон –есть множество более или менее убедительных гипотез, но мы так и не знаем точно: что такое психика? Поэтому, несмотря на различие точек зрения, нельзя допустить альтернативной ситуации - требования единомыслия, на котором больше настаивают психиатры; хотя точнее было бы говорить о требовании, чтобы все мыслили одинаково, и именно так, как я. Это, конечно, полная чушь, замешанная на авторитаризме и нарциссизме.

Врач в процессе диагностических сессий будет больше внимания уделять вопросам выявления патогенеза и симптоматики в соответствии с Международной классификацией болезней и расстройств поведения, а психолог – апеллировать к теории развития личности и психогенезу.

Установив клинический диагноз, врач в большинстве случаев будет думать (в дополнение к терапевтическим сессиям) о необходимости назначения психофармакологической терапии (или об отсутствии такой необходимости). Психологи также иногда задумываются над этим вопросом, но не имеют права делать такие назначения.

В наиболее примитивном варианте медицинской модели, назначив тот или иной препарат (на срок от месяца до шести месяцев), врач-психотерапевт затем будет отслеживать комплаенс и динамику течения заболевания с той или иной периодичностью. Наиболее часто пациентам (обозначаемым как больные) предлагается показываться врачу раз в неделю, а иногда даже раз в месяц при условии постоянного приема назначенных препаратов. В процессе этих встреч проводятся терапевтические беседы, а основное внимание обращается на то, как в результате лечения меняется симптоматика, с которой обратился пациент, то есть –как протекает болезнь. Типичным вопросом врача, обращенным к пациенту, является: Как вы себя чувствуете?. Психолог, скорее всего, предложит пациенту встречаться, как минимум, два-три раза в неделю, исследуя преимущественно психологический анамнез и историю развития личности, состояние психоэмоциональной сферы, систему отношений пациента и сформировавшиеся у него типичные паттерны поведения. А его типичным вопросом, обращенным к пациенту, будет: Расскажите, что вы чувствуете?. Но водораздел таится не в этом.

Обратимся к главному отличию медицинской и психологической модели. Многие врачи-психотерапевты, в отличие от психологов и даже физиологов (которые изучают анатомо-физиологический субстрат, на основе которого реализуется психика), все еще практически полностью идентифицируют психику и мозговые механизмы, в то время как все более широкое признание в современной науке получают представления о психике, как эпифеномене. В рамках этих  представлений психическая деятельность рассматривается как вариант информационного взаимодействия и обмена, при этом информация общепризнанно характеризуется как нематериальный фактор.

Признание того, что собственно психическая деятельность познаваема лишь в форме самонаблюдения и рефлексии (которые на протяжении длительного периода развития психологии характеризовались как идеалистические, субъективные и ненаучные) и преимущественно через речь (как непосредственную манифестацию психических процессов) только обретает право гражданства во врачебном сообществе.

Большинство психологов-психотерапевтов хорошо осведомлены, что мысли, чувства, переживания и вообще любая информация, предъявляемая в присутствии значимого Другого (терапевта), имеет качественно иные характеристики, включая ее переоценку субъектом, которым она предъявляется. Поэтому психолог-психотерапевт будет, прежде всего, ориентирован на то, чтобы стать такой значимой личностью.

Он будет больше слушать пациента, предоставляя именно ему возможности для максимально раскрепощенной вербальной активности, включая интерпретацию предъявляемого материала (самим пациентом). Врач-психотерапевт, как правило, сам будет проявлять больше вербальной активности, давая советы, предостерегая или интерпретируя материал пациента, при этом апеллируя к состоянию нервной система, механизмам ее функционирования и биохимии мозга.

Укоренившиеся представления о мозге, как вместилище всех психических функций породили массу заблуждений, которые давно вошли в обыденную речь, а в науке привели к известному феномену нагруженности теорией (когда все, что лежит за пределами главенствующей концепции или даже гипотезы исходно отметается). Совершенно привычными стали фразы о том, что у кого-то не все в порядке с нервами, хотя нервы –это просто проводники; другой вариант мне пришло в голову, но приходит не в голову, а на ум и т.д. В целом, идентификация нервного и психического на уровне обыденного сознания и даже научного знания –запредельна.

Отметим также типичные различия подходов к психическим расстройствам. Как представляется, мы до настоящего времени не совсем точно выделили два ее принципиально различающихся типа. А именно: 1) психические расстройства, которые развиваются как следствие органических поражений головного мозга: вследствие инфекционных процессов, отравлений, травм, склеротических изменений, онкологических заболевай и т.д.
То есть речь идет о тех случаях, когда повреждаются ткани (сома), на основе которых реализуется психическая деятельность. В этом случае даже по внешним (поведенческим и психическим) проявлениям локализация поврежденной части мозга легко опознаваема и прогнозируема, а подходы биологической медицины абсолютно адекватны: нужно лечить мозг, используя соответствующие препараты (химические вещества), с помощью оперативного вмешательства, с применением облучения или лазера и т.д.; 2) психические расстройства, которые развиваются как следствие информационного поражения самой психики, то есть – когда один нематериальный фактор (например, индивидуально значимая психическая травма) повреждает другой нематериальный фактор (нормально функционирующую психику). Самый наглядный пример –якобы массовое отравление нервнопаралитическим газом учащихся сразу нескольких школ в Чечне в сентябре –декабре 2005 г. (которое оказалось типичным вариантом массового психического заражения ложными идеями; в целом, по такому же –паранойяльному –сценарию развиваются и межнациональные конфликты [7]).

В отличие от первой группы психические нарушения в этом случае (в зависимости от индивидуальных особенностей того или иного субъекта) исходно могут реализоваться в самых различных вариантах: от легкой дисфории до тяжелого аутизма или устойчивой паранойи. А терапия, соответственно должна осуществляться информационным воздействием на поврежденные не мозговые, а на поврежденные психические структуры. Химическое воздействие в данном случае позволит заглушить проявления психического расстройства, но психические содержания останутся неизменными. Эти идея получает все большее распространение и признание в психологическом сообществе, но большинство врачей все еще нагружены теориями рефлексов и идеями высшей нервной деятельности.

В целом, типичный врач-психотерапевт в большинстве случаев действует в полном соответствии со сложившейся системой медицинского подхода к тому или иному (соматическому) заболеванию: собери анамнез, проанализируй симптоматику, установи диагноз, назначь лечение и наблюдай за тем, как идет выздоровление. Более того, вслед за соматической медициной психиатрия начала тяготеть к стандартизации схем лечения. И на первый взгляд, кажется, что все идет правильно. За небольшим исключением: симптом в психиатрии и психотерапии, в отличие от соматической медицины, не несет никакой прагматической информации ни о причине, ни о психогенезе, ни о локализации возникшей психопатологии.

Добавим несколько тезисов о фармакотерапии психических расстройств, которая исходила из принципов терапии соматических заболеваний, и с которой связывалось столько неоправдавшихся надежд –оказалось, что лечение мозга весьма неоднозначно сказывается на психике (вплоть до ее полного разрушения).

При наличии нескольких (более обоснованных и более подробных) классификаций психофармакологических препаратов их можно условно разделить на две больше группы: те, которые притупляют душевные страдания; или наоборот - стимулируют общую психическую активность и яркость восприятия. Но они никак не меняют содержательное наполнение психической сферы (информацию).
Здесь нет некоего общего негативизма к психофармакологии, определенные успехи которой было бы неверно не замечать. И автор вовсе не является ее противником, но последовательно выступает против ее необоснованного назначения (а до 60% таких назначений делают врачи общей практики), длительного, изолированного и бесконтрольного применения. В последних двух случаях имеется в виду –без систематического контроля со стороны психиатра и взаимодействия пациента с психотерапевтом, которые внимательно отслеживают эффекты психофармакологического воздействия и изменения состояния пациентов (включая побочные реакции, в качестве которых описывается практически вся психопатология). Когда человек страдает физически или душевно, безусловно, вначале нужно прибегнуть к обезболиванию. Однако в случае психического страдания главной задачей остается психическое воздействие психиатров и терапевтов на состояние и содержание психической сферы пациентов.

Наши американские коллеги исследовали несколько десятков случаев массового расстрела одноклассников, сокурсников, сослуживцев и других ни в чем не повинных людей [6]. В 90% случаев было установлено, что все преступники систематически посещали психиатров и постоянно получали медикаментозное лечение, но это никак не сказалось на адекватности их поведения. И тогда возникает вопрос: что мы диагностирует и лечим?

А теперь о главном отличии медицинской и психологической модели психотерапии. В отличие от традиционно-медицинского подхода, в котором всегда выделяется диагностический и лечебный этапы, динамическая психодиагностика и динамическая терапия идут рука об руку на протяжении всей психотерапевтической работы, на каждой сессии, желательно –как минимум два раза в неделю, включая заключительный период. И в зависимости от результатов этой динамической психодиагностики может качественно меняться стратегия и тактика психотерапевтической работы не только на каждой, а даже в процессе каждой сессии. Это предполагает особое внимание не столько к симптоматике, сколько к малейшим изменениям в содержании психической сферы, эмоциональной окраске и всем другим нюансам материала, предъявляемого пациентами.

Это, конечно, далеко не все отличия медицинской и психологической моделей психотерапии, и при настойчивом поиске можно было бы найти еще с десяток нюансов, но остановимся на этом.