Главная > Тексты > Бердникова Ю.Л. Аддиктивное использование пациента

Бердникова Ю.Л. Аддиктивное использование пациента

В докладе предпринимается попытка рассмотреть несколько нетипичных случаев, когда аналитические отношения могут приобретать характер аддиктивных. Причем — не столько для пациента, сколько для аналитика.
Отправной точкой для осмысления этого вопроса послужила статья Генри Ф. Смита (2000) и Бреннера (1982), где отмечается, что «трансфер и контртрансфер динамически и генетически неразличимы». Так как трансфер является манифестацией объектных отношений пациента, когда они появляются как реакция на аналитика, то контртрансфер можно считать манифестацией объектных отношений аналитика, когда они появляются как реакция на пациента. В этом смысле аналитические взаимоотношения не отличаются от каких­либо иных тесных взаимоотношений, в которых возникают сильные чувства и мысли. В таком случае… «использование пациента в качестве объекта» является частью любого объектного отношения, включая аналитические взаимоотношения (3).
Если принять во внимание, что в любом аналитическом процессе возникает особая сложная, насыщенная тревогами, аффектами, защитами, эротическими и агрессивными желаниями связь между пациентом и аналитиком, то мы можем предполагать, что те или иные аддиктивные аспекты в этих взаимоотношениях присутствуют практически всегда.
В принципе любые межличностные отношения могут быть связаны с аддикцией. Это происходит в тех случаях, когда один человек, (по аналогии с наркотическим средством) удовлетворяет потребности другого в безопасности, любви, фантазиях, восхищении, преклонении и одновременно создает ощущение силы и власти. Благодаря психоанализу, мы хорошо знаем, как привлекательно и желанно это чув­ство — власть, и как широк диапазон ее реализации: от первичного звучания власти над массами, до самых примитивных сексуальных аддикций — власти над телом другого. В аналитических отношениях — это, прежде всего, власть над душевными движениями и мыслями. Часто ли мы, аналитики, напоминаем себе о том, что власть опьяняет?
Стенли Пил и Арчи Бродски (2005) в книге «Любовь и зависимость» подробно рассматривают случаи, когда любовь становится аддикцией. При этом они отмечают, что даже в научных кругах существует «сопротивление идее, что человеческие отношения могут быть психологическим эквивалентом наркотической аддикции», — однако, указывают далее авторы — «…вполне разумно искать аддикцию между любовниками, если психологи находят корни наркотической аддикции в детской потребности в зависимости…» (2:89). Не уместно ли провести такие же параллели между трансферно-контртрансферными (как минимум с одной стороны — невротическими) отношениями?
Мы смотрим на такие отношения преимущественно со стороны аналитика и проецируем наши выводы на пациента. А почему бы не посмотреть на это с точки зрения аддиктивной зависимости аналитика от пациента, а, может быть, и от всей его практики и профессии? Известно, что в действительно глубоком анализе существует и развивается нечто вроде контртрансферного невроза, как бы не хотелось это отрицать. Напомним, что любой невроз имеет межличностный контекст.
Возможно ли предположить, что так же, как наркоман разрушает свою жизнь и здоровье, находя единственное утешение в самодеструкции, так и некоторые из психоаналитиков не придают значения деструктивным процессам в самих себе и не замечают профессионального выгорания, ибо в свое время они стали зависимыми от своей практики, и не только материально?
Можно ли выявить какие­либо способствующие такой зависимости аналитика факторы? Посмотрим на процесс с общенаучной точки зрения.
Для развития зависимости переживание должно быть повторяемым, предсказуемым, достаточно специфичным, удовлетворяющим некую потребность или заполняющим некую внутреннюю пустоту, или, — в крайнем случае — снижающим актуальность того или иного переживания.
Возьмем наиболее социально приемлемый вариант: то, что мы снисходительно называем «трудоголизмом», обычно лишь констатируя, что это также вариант аддикции. Когда аналитик работает по 10–12 часов в день, фактически без перерывов, объясняя это своей высочайшей востребованностью как специалиста и невозможностью отказать пациентам из гуманных соображений, не уместно ли задуматься об эффективности такой работы для пациентов? И можно ли в этом случае заподозрить удовлетворение неких особых потребностей самого аналитика? Ведь он не просто работает сверх всяких норм, а работает ради того, чтобы быть нужным, полезным, незаменимым, самым лучшим, и — не исключено, даже не сознает, что всеми силами старается заполнить этим свою нарциссическую пустоту. Не пациент, и даже не практика, а ее сверхзаполненность, как объект зависимости становится целью существования. Мне трудно обобщать, но, думаю, что некоторым из вас приходилось сталкиваться с подобными случаями. И что делать в такой ситуации коллегам?
Попытки деликатного обращения к коллеге с просьбой больше заботиться о себе, как правило, ничего не дают. В контактах между коллегами чаще всего проявляются лишь поверхностные реакции, связанные с заинтересованностью теоретическими или практическими аспектами лечения, полностью поглощающими внимание аналитика и уводящими его от реального осмысления себя в аналитической ситуации. Нередко это сопровождается снисходительно-насмешливым отношением к пациентам, или даже к коллегам-аналитикам, как к неким анекдотическим персонажам. Но неизменной остается фантазия о своем всемогуществе, которая предстает как убежденность в незыблемости и неиссякаемости собственного психического здоровья (иногда с элементами сарказма в отношении всех остальных — и пациентов и коллег).
Как мы знаем, аддиктивная установка к объекту аддикции, в данном случае — к отношениям, выражается в «появлении сверхценного эмоционального отношения» (1:121). Попробуем посмотреть с этой же точки зрения на случаи «бесконечного анализа», которые иногда (даже в дидактическом варианте) растягиваются на десятилетия. Пил и Бродски пишут: «Партнеры по аддиктивным отношениям мотивированы более своей собственной потребностью в безопасности, чем признанием личных качеств другого. И поэтому то, чего они хотят друг от друга больше всего — это убежденность в постоянстве» (2:108). Уместно задать вопрос: а не являются ли случаи бесконечно пролонгируемого анализа проявлением этой потребности в постоянстве? И не только со стороны пациента.
У аналитика имеются огромные возможности для манипулирования пациентом, при этом мотив «постоянства» может реализоваться как сознательно, так и бессознательно. Специальные знания и опыт работы позволяют тонко и виртуозно, почти неощутимо и логически непротиворечиво склонять пациента к постоянству. Особые условия для такого (несущественно — сознательного или бессознательного) манипулирования создает сеттинг, точнее — соблюдение аналитиче­ского сеттинга.
В России сейчас достаточно много аналитически ориентированных специалистов. И мне уже приходилось сталкиваться с пациентами, побывавшими у одного аналитика, а то и сменившими нескольких.
Поделюсь их впечатлениями: «Мой прежний аналитик настаивал на том, чтобы я посещал его пять раз в неделю. Иначе — нет смысла, говорил он». При этом желания, права, временные и материальные возможности пациента вообще не принимаются в расчет и не обсуждаются, не говоря уже о его потребности в помощи. Откуда черпается такая исходная уверенность, что 5 раз в неделю — будет хорошо, а 3 — плохо?
Приведу другое высказывание аналитика, транслированное мне пациентом: «Я проведу с вами пять пробных сессий. Если я увижу, что мне интересно, я возьму вас в анализ». Пациента заведомо обесценивают. Не его проблемы, тревоги и печали интересуют аналитика — ему важно лишь, будет ли ему самому интересно. Можно предполагать, что если пациент мотивирован именно на этого аналитика, он будет стараться стать максимально интересным, говоря не о наболевшем, а об интересном для его терапевта. Но здесь есть и прямое проявление упоения властью: «Захочу — возьму в анализ, не захочу — не возьму». Пациент бесправен, не он выбирает терапевта, а терапевт его.
Мне возразят: мы не можем, как стоматологи или кардиологи, брать в терапию всех подряд. А почему, собственно, не можем? Не потому ли, что одни пациенты будут удовлетворять наши потребности, а другие нет? Поэтому предпочтение отдается заведомо легким и успешным. Если исходить из этого, тяжелых, конечно, лучше «отсеять». Обосновать научно такие бессознательно расставляемые «силки» для пациентов — не составит труда. И, как мне кажется, многие в этом преуспели.
Такие же скрытые манипуляции легко найти и при решении вопросов оплаты. На вопрос о гонораре некоторые пациенты получают встречный вопрос: «А сколько вы можете (или готовы) заплатить?» То есть, сколько стоят его профессиональные услуги, сам аналитик (вероятно, по наивности) не знает. Он не в состоянии определить свой профессиональный статус. Не кроется ли за этим вопросом другой тезис: «Кто больше заплатит, тот и будет пациентом»? Я не утверждаю, что не следует обсуждать гонорар, но не в такой же форме.
В профессиональной среде такие манипуляции с оплатой мотивируются тем, что гонорар должен быть достаточно высок, чтобы это было ощутимо для пациента. То есть, другими словами, чтобы ему было жаль уже потраченных денег, и он не уходил из анализа, надеясь на более высокие результаты. Это будет повышать ценность психоанализа.
Когда мы слышим высказывания о том, что пациента надо исходно мотивировать к прохождению длительного и серьезного анализа, это тоже может быть злоупотреблением. А если он ориентирован на краткосрочную и менее интенсивную терапию. А если он вообще не нуждается в длительной терапии? Пациент хочет, чтобы ему помогли, а не вовлекали его в длительные, возможно, ненужные ему отношения. Глядя на некоторых коллег, иногда возникает ощущение, что они не для пациентов работают, а для чего-то другого. Конечно, рассказав человеку, как он серьезно нарушен во всех сферах жизни, и как это трудно устранить (фактически — запугав его), мы имеем шансы заполучить его надолго. Но это нужно терапевту, а не пациенту.
На эту же тему есть другое высказывание: нужно уметь удерживать пациентов в терапии. А почему пациент не имеет право закончить терапию по своему желанию? Даже если мы понимаем, что еще остались проблемы, имеем ли мы право говорить об этом клиенту? Разве не сам человек определяет тот уровень психического здоровья, при котором он уже может чувствовать себя комфортно?
Так же как пациент не может уйти с сессии раньше времени или прийти позже. Бывает, что пациент «долеживает» на кушетке оставшиеся 3–4 минуты, не смея уйти, чтобы соблюсти сеттинг. Чаще это относится к студентам, изучающим психоанализ.
Особенно ярко эти тенденции проявляются при прохождении дидактического анализа в институтах психоанализа. Этот процесс еще до его начала некоторыми преподавателями описывается почти мистическими терминами, провоцирующими тревогу и страх. Зачастую пациенту легче прийти в психоанализ, так как в отличие от студента, ему не известны страшилки о том, что «пациент может оказаться в полной власти аналитика», что «пациент может полностью утратить контроль над собой» и «свалиться в бездну бессознательного», вплоть до «психотического состояния» и т. д. Не могу понять — откуда такая потребность запугивать? Не для обслуживания ли тех же аддиктивных потребностей упиваться своей властью и черпать подпитку из переноса? Такие аналитики, подобно шаманам, даже невербально демонстрируют своим пациентам: «Посмотрите, какой я ужасный и прекрасный, как меня любят и боятся, сколько власти у меня над вами!»
Осмелюсь предположить, что и нарочито демонстрируемая нейтральность аналитика также может маскировать такую аддиктивную зависимость от практики и одновременно неспособность к проявлению обычных человеческих чувств и отношений.
Если принять во внимание фразу Генри Смита (2000), «что опыт аналитика с каждым пациентом неизбежно включает в себя устойчивые и продолжительные невротические паттерны, которые несет аналитик» (3), то почему мы не говорим о том, что значительная часть тех, кто приходит в нашу профессию, нередко имеет эти невротические паттерны, и их познание в процессе личного анализа вовсе не предполагает их устранение.
Подводя итог, можно констатировать, что многие из аналитических правил сознательно и бессознательно могут использоваться психоаналитиком не по своему прямому назначению, а в интересах аналитика, в интересах обеспечения своей аддиктивной потребности в отношениях с пациентом. И, как представляется, именно в таких случаях мы чаще всего можем столкнуться с длительным, застывшим и бесплодным анализом. Анализом — лишь по форме, но не по содержанию и его целям.
Должна признать, что у меня нет решения этой проблемы. И добавлю, что сказанное относится к явному меньшинству. Но и замалчивать то, что это существует, было бы неверно.

Литература
Змановская Е. В. Девиантология (психология отклоняющегося поведения). М., 2003.
Пил С., Бродски А. Любовь и зависимость. М., 2005.
Смит Генри Ф. Контртрансфер, конфликтное слушание и аналитические объектные отношения. [Henry F. Smith, Countertransference, Conflictual Listening and the Analytic Object Relationship; Journal of the American Psychoanalytic Association, volume 48/1(2000), pp. 95–128.]