Главная > Тексты > ди Фиорино М. Психодинамика и психотерапия депрессий

ди Фиорино М. Психодинамика и психотерапия депрессий

Сообщение об ошибке

Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? в функции require_once() (строка 341 в файле /var/www/u0981724/data/www/russia.ecpp.org/includes/module.inc).

татья написана в соавторстве с Михаилом Решетниковым и Мануэлой Гарульери.

ЧАСТЬ 1. ОТ НЕСУЩЕСТВУЮЩЕЙ СУБСТАНЦИИ К ДЕМОНАМ И ОБРАТНО…
ДРЕВНОСТЬ
Аффективные расстройства занимают особое место в психопатологии, уже хотя бы потому, что (после многочисленных пересмотров всяческих классификаций, которые почему-то каждый раз подаются, как новое слово в психиатрической науке) они единственные, которые именуются не болезнями, а расстройствами.
Мной был выражен скепсис относительно «нового слова в пси­хиатрической науке», и необходимо объяснить — почему?
Обратимся к уже многовековой истории изучения аффективных расстройств, и сузим наш анализ до наиболее близкой мне темы — депрессии.
Первые попытки классификации аффективных расстройств мы обнаруживаем уже у древних греков (VII–VI вв. до н. э.), а затем в тео­рии темпераментов Гиппократа (в V в. до н. э.) дается первое научное определение меланхолии, которое затем (уже во II веке н. э.) слегка модифицирует Гален, а еще через 2 тыс. лет И. П. Павлов.
Напомню, что в древности понятие меланхолии исходно связывалось с наименованием «черной желчи». В то время избытку именно этой субстанции приписывалась главная роль в этиологии меланхолии. При этом сам термин трактовался и использовался весьма широко — от констатации и характеристики безумия до попыток установления его связи с гениальностью. Например, Аристотель в своем сочинении «Проблемы» (IV век до н. э.) вопрошает: «Отчего все выдающиеся философы, поэты и художники — непременно меланхолики?» — имея в виду (и он пишет об этом) Платона и Сократа.
Характерно, что даже в те давние времена, хотя уже было известно и кровопускание (как метод терапии), и всяческие «психотропные» вещества (например, такой антидепрессант, как черемица или «черный корень», обладающая мощным рвотным и слабительным эффектом), этиология меланхолии объяснялась, фактически, глубоко материали­стично — и Платон, и Аристотель, и Гален в лечении этого расстройства существенное внимание уделяли психическому воздействию, в частности — музыкотерапии и заботе о пациенте.
Затем Мишель Монтень в своих «Опытах» (1580) и чуть позднее Роберт Бертон (1612) также обнаруживают у себя меланхолию, несколько нарциссически подчеркивая, что это страдание сочетается с «необыкновенной проницательностью и прозорливым умом», а также ощущением «пустоты» вокруг, когда единственной темой исследования человек избирает себя самого.
Не обошел вниманием этот вопрос и Фридрих Ницше, написавший в 1871 «О Меланхолия, не гневайся, я заточу перо воспеть тебе хвалу…».
Характерная особенность: все упомянутые выдающиеся мыслители в ситуациях меланхолии обращались, как сказали бы мы сейчас, к самоанализу, к попытке понять причины своего страдания и преодолеть его через самовыражение…
Еще одно существенное примечание: и у древних, и в последующих изысканиях на протяжении почти всех двадцати веков нашей эры, гуморальная теория основывалась не столько на самой патологической субстанции («черной желчи»), сколько на представлениях о ее избыточности или недостаточности.
При этом в известном труде Гиппократа «О природе человека», где гуморальная теория выражена в наиболее законченном виде, здоровье определяется оптимальным соотношением четырех жидкостей: крови, флегмы, желтой и черной желчи, из которых последняя — является гипотетической, а как мы сейчас знаем — несуществующей.
Но что существенно: со времен Гиппократа и по настоящее время абсолютно преобладающей является точка зрения, что ментальное расстройство всегда результат какой­то «организменной» (органической) патологии.
Гален (130–201 н. э.), казалось бы, ближе всех подходит к пониманию меланхолии. Он пишет, что при этом страдании все является «следствием разрушения воображения» и связано с одними и теми же факторами: «страхом и печалью. Меланхолики печальны без причины и не могут понять, почему они плачут». Но тут же, в русле господствующих представлений добавляет: во всем виновата желчь, которая «затрагивает само вещество мозга».
Еще одно существенное наблюдение: не только в гомеопатии, но и в медицине в целом, очень долго преобладал принцип лечения «подобного подобным». В данном случае имеется в виду, что против «черной желчи» совершенно не случайно самым эффективным оказался «черный корень». Теоретические представления (и, как мы видим, весьма сомнительные или даже ложные) явно определяли (и на века!) последующие практические подходы к терапии.
СРЕДНИЕ ВЕКА
Фома Аквинский (XIII век н. э.) связывал психические расстройства с поведением, страстями и грехом, при этом печаль относилась этим мыслителем к разделу «сладострастий» (когда субъект полностью вовлечен в свои переживания). Примечательно, что этим автором именно страсти рассматривались в качестве причин различных соматических реакций. Таким образом, психосоматический подход — это далеко не новое изобретение.
Но главными в средние века, безусловно, становятся демонологические подходы к психопатологии. А уныние и печаль становятся одним из грехов. Библия гласит: «Бесы наводят на душу уныние в предположении, не истощится ли ее [души] терпение в продолжительном ожидании милости Божией…». Данте (1265–1321) помещает меланхоликов в ад, в наказание за то, что они были «печальны на свежем воздухе под ярким солнцем» (Ад, Песнь VII, 121–126).
Быть больным и страдающим становится постыдно.
Было бы неверно не отметить, что в средние века церковью рекомендовалось не запрещать себе греховные мысли, так как считалось, что в этом случае их сила только возрастает. Наоборот, рекомендовалось вступить в диалог с дьяволом и спросить его: «Кто ты? Чего ты хочешь?», а уже затем противопоставить ему силу слова Божьего. В частности, против демона печали рекомендовалась молитва следующего содержания: «Доколе, о Господи, будешь Ты предавать меня забвению? Доколе будешь Ты скрывать от меня лицо Свое? Доколе будет враг торжествовать надо мной?» (Псалом 13, 1–3).
Как бы не оценивались эти подходы, но здесь, безусловно, был прогресс, так как и причина страдания, и его проявления, также как и способы исцеления словом оказывались уже в душевной (или — в рамках современных представлений — в психической) сфере, и не объяснялись только некой якобы присутствующей в организме субстанцией.
РЕНЕССАНС
Однако в период Ренессанса (XIV–XVI вв.) происходит возврат к соматической теории меланхолии. Искусство и мыслители Ренессанса вновь возвращаются к представлениям о четырех жидкостях, что позволяло в рамках получивших широкое распространение эзотерических доктрин, магии и алхимии провести аналогию между макрокосмом и микрокосмом, Человеком и Вселенной. Но здесь мы встречаемся уже со смешением различных теорий, в частности, вдруг вспоминают, что когда­то к концепции четырех жидкостей или первичных элементов еще Аристотель добавил пятый элемент — эфир: нематериальный, созданный из божественной материи и относящийся к душе, без которого нельзя объяснить все сущее.
Эту концепцию разделяет и алхимия, и… церковь, говоря, что человек создан «по образу и подобию Божьему» из неорганической материи, и лишь затем он был наделен душой. Поэтому, несмотря на вроде бы регресс к предшествующим догмам, в период Ренессанса вводится представление о двух взаимосвязанных, но одновременно и независимых составляющих человеческого бытия: души и тела.
Тем не менее, даже такой выдающийся ум XVI века как Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (более известный под именем Парацельс, 1493–1541) считал, что все чувства могут быть объяснены при помощи «простой доктрины», а именно — все тех же четырех жидкостей. Описывая вполне современным нам языком клинику меланхолии и даже выделяя ее четыре вида (включая эндогенную и экзогенную меланхолию!), Парацельс, тем не менее, считал, что необходимости в специфическом лекарстве для этого расстройства нет. В последующем Парацельс отходит от классической схемы трех жидкостей и (в духе времени и торжества алхимии) формирует новую «концепцию» — о трех химически активных элементах: соли (связываемой с устойчивостью психики), серы (воспламеняемости) и ртути (активности).
В эпоху Возрождения существовало еще несколько теорий, но в целом этот период характеризуется возвратом к старым представлениям о неких субстанциях, от соотношения которых зависит психиче­ское здоровье и болезнь.
МЕХАНИЦИЗМ XVIII–XIX ВВ.
В XVIII веке начинается эпоха механицизма и человеческий организм рассматривается именно с этих позиций: как некий набор «инструментов» для жевания, переваривания и т. д., в лучшем случае — доходя до аналогии с некой гидравлической системой. Но и в новой концепции находится место для «черной желчи», однако она становится уже не причиной меланхолии, а специфической массой, которая, препятствуя перераспределению крови, посредством особых гидравлических механизмов, приводит к депрессии.
В этот период к меланхолии относились и навязчивости, и монотематический бред и ряд других психических расстройств. Остаются действующими и представления о злых духах. Однако одновременно появляются идеи о том, что характер относится не к телесной конституции, а к психической.
ЭПОХА КРЕПЕЛИНА
Как известно, только в XVIII веке Сэмюэл Джонсон начал использовать термин «депрессия». А в 1854 году были одновременно опубликованы две исторические работы — Жана Пьера Фальре «О циркуляторном психозе» и Жюля Байарже, посвященные депрессивному расстройству, которое периодически сменяется маниакальным. В последующем этот подход был воспринят Эмилем Крепелином, и в его «Компендиуме по психиатрии» (1883) он на многие десятилетия был «канонизирован» как маниакально­депрессивный психоз, который, по мнению этого автора, является исключительно эндогенным.
Крепелин вообще был уверен, что у психических расстройств, как и у органической телесной патологии должны быть свои патогенетические факторы (при этом — вполне материальные, типа бактерий или повреждений мозговой ткани), и он делал только одну оговорку, что мы (в силу слабости наших технических возможностей) пока не можем их найти.
В чем слабость этого подхода? Мы знаем, что некоторые грибы и наркотики вызывают галлюцинации, но не пытаемся объяснить галлюцинаторный синдром наличием или отсутствием этих веществ. Но депрессии повезло меньше. Поиски тех или иных «субстанций», ответственных за это расстройство, растянулись на тысячелетия. И здесь уместно спросить: не эту ли же природу имеют представления об «избирательных ингибиторах обратного захвата нейромедиаторов», то есть — опять каких­то веществах, оптимальное соотношение которых оказалось вдруг нарушенным? И так ли уж несправедливо наименование одного из разделов психиатрии «воображаемой фармакологией»?
Таким образом, на протяжении всей истории донаучного и научного изучения депрессии, начиная от древнейших времен и до наших дней, ее главный патогенетический фактор, будь то «гипотетическая субстанция» — «черная желчь» (у Гиппократа) или «демоны» Средневековья, впрочем, как и серотонин — сейчас, всегда оказывался вне психики. И только Фрейд поместил его туда, где он и должен быть…

ЧАСТЬ 2. ФРЕЙД О МЕЛАНХОЛИИ
Одной из самых значимых работ в области внутренней картины психического страдания при депрессии является статья Фрейда «Скорбь и меланхолия» (1915), над которой он работал 11 лет.
В качестве одного из главных патогенных факторов (а точнее — ранней препозиции) в этиологии депрессий в психоанализе называют амбивалентные чувства и «ненависть к матери», связанные с такими феноменами как «плохая мать», «злая мать», «грешная мать», или, по Винникоту: «недостаточно хорошая мать»; а если более точно — не способная дать ребенку достаточно заботы и любви, но остающаяся бесконечно ценным (и одновременно утраченным или вообще — «неполученным») объектом привязанности. Эти идеи впервые были сформулированы Карлом Абрахамом в 1911 году в статье о Джованни Сегантини.
Здесь и далее может быть не только мать, а любой другой, бесконечно любимый и дорогой, но утраченный объект привязанности.
В последующем эти детские переживания материнской нелюбви вытесняются, и оказываются «неизвестными пациенту», но депрессивная препозиция сохраняется. И иногда для развития страдания требуется весьма незначительный или даже незаметный провоцирующий фактор. Как это проявляется?
Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос: «Ты чем­то расстроен?» — знакомы каждому. У этих расстройств есть та или иная, и обычно — рациональная, поддающаяся анализу и объяснению, связь с той или иной ситуацией или психической травмой. Фрейд обозначает это, как обычную «скорбь». В этих случаях, как правило, никому не приходит в голову обращаться к врачу или психологу.
В отличие от этого меланхолия (т. е. «тяжелая депрессия») является качественно иным состоянием. Фрейд отмечает, прежде всего, утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую заторможенность, неспособность к какой­либо деятельности в сочетании с понижением чувства собственного достоинства, которое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных высказываний… по поводу собственной личности, в отдельных случаях — перерастающем в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, которым, по ощущениям пациента, нет прощенья).
Фрейд называет это «величественным обеднением Я» (или личности), и отмечает, что если при скорби «мир становится бедным и пустым», то при меланхолии таким становится само Я.
Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что не способного, даже «отвратительного», и нередко удивляется тому, что терапевт связался и возится с таким недостойным человеком, как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении неискренен, и воспринимает пациента столь же негативно, и думает о нем также точно, как и он сам, создает огромное сопротивление переносу и терапии в целом.
Дополним это примечание тем, что совершенно бесполезно разубеждать пациента в том, что это не так, ибо пациент бесконечно уверен, что все обстоит именно таким образом.
У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когнитивную ошибку», но для всей последующей терапии — гораздо важнее — избежать ее: ибо вовсе не «болезненное воображение» является причиной страдания пациента, а следствие тех внутренних (бессознательных) процессов, которые, по сути, «пожирают» его Я (или выражаясь общепсихологическим языком — его личность).
Меланхолик всегда преувеличивает и подчеркивает свои недостатки. Но мы всегда легко замечаем, что между его масштабным уничижением и его реальной личностью нет соответствия…
Главное, что сразу бросается в глаза большинству специалистов, что пациент производит впечатление терзаемого болью, чувством вины и раскаяния человека. Но это не впечатление, а реальность. Хотя и здесь есть специфика, которая не сразу бросается в глаза. В отличие от обычной или обыденной реакции раскаяния, которая многим знакома, у меланхолика нет стыда перед другими. Наоборот, он находит особое удовлетворение именно в последовательной, если не сказать — жесткой и жестокой самокомпрометации.
Эта специфика (в рамках психодинамической концепции) позволила Фрейду сделать предположение (затем многократно подтвержденное), что все эти упреки относятся не совсем к нему, или даже — совсем не к нему. И Фрейд дает ответ на вопрос, почему это происходит.
Он связывает это с фрагментацией Я (своеобразной «диссоциацией», «раздвоением» личности). При этом одна часть Я противопо­ставляет себя другой, критически оценивает ее, принимая ее за некий объект (точнее — утраченный объект), тогда как вторая часть Я практически полностью идентифицируется с этим утраченным объектом. Постепенно эта критическая инстанция смещается в Сверх-я (моральное, карающее и наказующее, которое формируется на основе родительских запретов), что еще более усиливает тяжесть страдания.
Еще раз: как и почему это происходит? Поскольку бесконечно дорогой объект недоступен, он как бы «интроецируется», «поглощается», и становится частью личности пациента. И затем эти две ментальные представленности обоих объектов начинают непримиримую борьбу… внутри одной личности.
В этой же работе «Скорбь и меланхолия» Фрейд обращает внимание на ускользавшую ранее от интереса исследователей «утрату способности любить» и отдавать свою любовь другому. Неспособность кого-либо любить связана с тем, что у пациента уже «есть» любовь, с которой никто не может конкурировать — любовь огромная, неразделенная и неразделимая: между той частью личности, которая принадлежит пациенту и ментально «интроецированным» объектом внутри него.
Фрейд также говорит о том, что если обычная человеческая скорбь следует принципу реальности, то меланхолия идет путем парадокса. При скорби (в результате потери близкого человека, социального или материального статуса, родины и т. д.) психическое состояние и потеря интереса понятны, при меланхолии — это всегда загадка. Истинная причина — всегда вытеснена, то есть — недоступна осознанию пациентом без посторонней помощи, но она скрыта в его психике. Сразу сделаю примечание, что найти ее извне (то есть — психотерапевту) очень легко, но этого нельзя делать: ее должен найти сам пациент, и это должна быть исключительно его заслуга.
Поскольку пациент практически полностью погружается в мир собственных переживаний, при болезненной меланхолии ослабевает или даже утрачивается важнейшая из функций Я — функция тестирования реальности, без адекватности которой само существования личности превращается в нечто ирреальное. Нарушается сон, меланхолик как бы входит в бесконечное бодрствующее состояние, но одновременно стирается грань между этим заторможенным бодрствованием и ночными грезами. Меланхолик не то чтобы не может уснуть, а — в некотором смысле — просто «перестает просыпаться».
Фрейд отмечает, что если терпеливо слушать и анализировать самообвинения меланхолика, то очень скоро можно придти к выводу, что он говорит не о себе; и его слова самоуничижения гораздо больше относятся к тем, кого он любил, любит или должен был бы любить, но не может.
Говоря о себе, он говорит то, что хотел бы высказать покинувшему его объекту любви, но, с одной стороны — этот объект уже «внутри» него, а с другой — он остается бесконечно дорогим, поэтому «говорит» преимущественно та часть пациента, которая идентифицировалась с утраченным объектом, а вся злость, обида, ненависть и разочарование направляются пациентом на его собственную часть личности, то есть — на себя.
Психодинамический подход исходит из того, что выбор этого объекта (в свое время) скорее всего, осуществлялся на нарциссической основе, а следовательно — такой же может быть и идентификация с этим объектом, то есть — нарциссическая идентификация, но в «извращенном» виде: если объект покинул меня, то это потому, что «я слишком плох, отвратителен или даже омерзителен».
Это, вероятно, один из самых сложных компонентов гипотезы Фрейда, поэтому вернемся к этой идее еще раз. Объект бесконечно любим, и столь же ненавистен; он как бы покинут, и одновременно — не может быть покинут; его нет, но он присутствует (в инкорпорированном виде), и эта неотторжимая привязанность находит убежище в нарциссической идентификации. Эго пациента (то есть — часть личности, обращенная вовне) становится этим замещающим объектом, но в отличие от амбивалентных чувств к утраченному объекту, в отношении Я проявляется преимущественно только ненависть. Потребность в наказании и возмездии — бесконечны. Поэтому именно (в моей интерпретации, в отличие от Фрейда) не идентифицировавшуюся с утраченным объектом часть (своего внутреннего) Я заставляют страдать, и находят в этом страдании хоть какое­то удовлетворение. Все садистические тенденции обращаются на собственную личность. Хотя исходно пациент, конечно, же хотел, чтобы страдал тот, кто причинил ему страдание.
Само же страдание в этих случаях обычно носит «конверсионную» природу: лучше быть неизлечимо больным, лучше полностью отказаться от какой бы то ни было активности, но только бы не проявить свою враждебность к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог. Исходя из этого тезиса, чаще всего мы ищем и легко находим и первичный объект, и провоцирующую ситуацию в ближайшем (значимом) окружении пациента.
Два слова о суицидах депрессивных пациентов. Подобное развитие событий очень образно характеризовал Вильгельм Штекель: «Себя не убивает тот, кто не хочет убить другого…»
Фрейд отмечает, что меланхолический комплекс «ведет себя как открытая рана». То есть, он не защищен от внешних «инфекций» и исходно болезнен, и любые осложнения, а то — и просто «прикосновения» лишь усугубляют ситуацию и возможность заживления этой раны. Терапия — это также вариант «прикосновения», которое должно быть максимально деликатным, и в ряде случаев — требует предварительного «обезболивания».
Психоанализ — не против психофармакологии, он против ее необоснованного, изолированного и бесконтрольного применения.