Я.О. Федоров
Использование группового психоанализа при реабилитации
участников боевых действий и чрезвычайных ситуаций
Различные чрезвычайные ситуации (ЧС), такие как военные конфликты, техногенные катастрофы и террористические акты, к сожалению, стали неотъемлемой частью жизни российского общества (1,2). И если в «острый» период государство может решить их за счет силовых структур и МЧС, то отдаленные последствия ЧС остаются без внимания, сохраняя свой негативный потенциал. ЧС отрицательно влияют не только на непосредственных участников, но и на людей, находящихся в непосредственной близости от катастрофы, что существенно увеличивает масштабы нуждающихся в помощи. Так например у очевидцев развитие психических нарушений в виде посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) наблюдается даже чаще (8,9).
В настоящие момент делается акцент на помощи непосредственно в месте ЧС, направленной на участников событий. Значение этих мероприятий трудно переоценить, но они не в полной мере отражают характер и масштаб нуждающихся в реабилитации. В данной статье обосновывается, что оказание помощи при ЧС в виде краткосрочных методов терапии психической травмы (психологических, психотерапевтических, фармакологических) необходимо сочетать с долгосрочной психоаналитически ориентированной психотерапией. Подобный подход помогает наиболее полно реабилитировать пострадавших – купировать не только острые проявления стресса, но и его отдаленные последствия, отрицательно влияющие на здоровье и социальное благополучие пострадавших.
Тяжесть и выраженность психических расстройств больше зависит от конституции и личной истории пострадавшего, чем от стрессового фактора (3). ЧС фактически является ретравматизацией, заставляющей предшествующие травмы звучать с новой силой. Краткосрочные формы психотерапии не позволяю проработать подобный уровень в силу глубины и стойкости незрелых психологических защит. Долгосрочная аналитически ориентированная психотерапия, позволяющая восстановить или создать адаптивные психологические защиты, имеет преимущества в отдаленном периоде.
Сам факт ЧС «реанимирует» старую травму, часто относящуюся к ранним детским переживаниям (жестокое обращение, отвержение, сексуальное насилие, угроза смерти и т.д.). Отсюда становится понятным, почему в психопатологических проявлениях не всегда звучит психотравмирующая ситуация, особенно в отдаленном периоде, но присутствует выраженный вегетативный компонент. Можно предполагать, что здесь действует механизм расщепления: пострадавший вытесняет из сознания раннюю травму и психотравмирующую роль ЧС, но вегетативная нервная система функционирует так, как если бы пациент переживал соответствующие эмоции (страх, тревогу, ужас, горе). Стоит заметить, что подобные нарушения довольно трудно поддаются фармакологическому лечению, вероятно и в силу того, что сами вегетативные расстройства является хорошей «дымовой завесой» от вытесненных переживаний. Пациенту менее травматично полагать, что основная проблема в соматической болезни, чем в психике.
Не хотелось бы, чтобы следующее утверждение было принято как «диагноз» или оценочная категория, но как факт, который необходимо учитывать. Опыт автора и коллег показывает, что часто контингент пострадавших имеет изначально пограничный уровень организации личности (в психоаналитическом смысле), независимо от того, являются ли они жертвами ЧС или сотрудниками силовых ведомств и МЧС. И это понятно – менее зрелая личность будет подвержена большему риску развития ПТСР или другого расстройства именно в силу ее недостаточных компенсаторных механизмов.
Здесь уместно обратиться к собственному опыту (5,6). Значительное число специалистов, участвующих в реабилитации пострадавших в Беслане, демонстрировали пограничный уровень нарушений, которые были обусловлены травматическим характером работы. Через полгода после трагедии в Беслане была проведена аналитически ориентированная краткосрочная групповая терапия со специалистами, принимавшими участие в ликвидации ее последствий. Руководителями проекта реабилитации была поставлена задача проработки травматических переживаний связанных с опытом профессиональной деятельности в «горячих точках» с указанными специалистами. Психотерапевтическую помощь проводили сотрудники Восточно-Европейского Института Психоанализа.
Первоначально в психотерапевтическую группу (далее – группа) входило 10 человек (8 психологов, психотерапевт и администратор) в возрасте 30–50 лет. В течение четырех дней было проведено 8 сессий, продолжительностью по 1,5 ч. Опыт работы в «горячих точках» у психологов составлял от восьми лет до нескольких месяцев. Практически все специалисты не были участниками непосредственных событий, связанных с захватом заложников. Основной задачей психологов и психотерапевтов после ЧС было сопровождение и поддержка пострадавших и их родственников при опознании трупов.
В процессе работы с группой часто выявлялась значительная регрессия в виде агрессии, нежелания сотрудничать, отыгрывающем поведении (пропуск или уход из группы во время сессии), что было обусловлено сильным защитно-повреждающим характером травмы. Уместно подчеркнуть, что практически все они были психологами или врачами, и можно было ожидать большую степень сотрудничества. Однако складывалось впечатление, что травматический опыт работы в «горячих точках» являлся чем-то очень ценным. Участники группы были не готовы с ним расстаться или выяснить эту ценность, предпочитая обесценивать предоставляемую им психотерапевтическую помощь. Следует отметить, что большинство членов группы в процессе индивидуальной работы демонстрировали обращение к личным психическим травмам проблемам далекого прошлого (содержание индивидуальной работы не раскрывалось ведущим групп).
Невозможность вербально «отдать» свой травматический опыт основана на силе подобных переживаний в прошлом, их «эмоциональной заряженности». За счет механизмов вытеснения и расщепления происходит «хронизация» травмы, когда психотравмирующие переживания прошлого не позволяют в полной мере проработать или вообще затронуть события настоящего. Вместе с тем основанная задача проекта была выполнена – члены группы смогли вербализовать свою агрессию в направлении ведущего, а он смог ее контейнировать. Т.е. патогенное действие травмы было ослаблено путем канализации агрессивных переживаний.
К сожалению, желание участников группы и дальше продолжить совместную работу с ведущими по различным причинам не было выполнено. Одна из причин – специалисты были из разных городов. Из чего напрашивается вывод, что отсроченные реабилитационные мероприятия для участников ЧС целесообразно проводить по месту их фактического проживания, т.к. именно здесь можно обеспечить длительный сеттинг, а неоднородный состав группы имеет свои преимущества. Это хорошо иллюстрирует следующий случай, касающийся уже совершенно другой группы.
Пациент И. - 30 лет. Родился в одном из промышленных городов России. Там же получил среднее образование. По характеру отличался перфекционизмом, активностью, целеустремленностью. Мать с отцом развелись рано. Отец вскоре умер. Мать выпивала и трагически погибла, когда И. был подростком. Жил в интернате до окончания школы. Испытывал большие материальные трудности, часто голодал. Стал членом ОПГ (организованной преступной группировки) – «манила воровское братство и романтика». Активно занимался спортом. Разочаровался в ОПГ - «там братства нет». Служил по контракту в Чечне. В армии активно участвовал в боевых действиях, дослужился до сержанта. Когда боевые товарищи «расслаблялись» – тренировался в боевой подготовке, «доводя все элементы до совершенства». Однако скоро стал понимать, что «здесь тоже нет того братства, к которому всегда стремился». Были конфликты со старшими по званию. Демобилизовался. Вернулся в свой город и понял «здесь два пути – или на завод и спиваться или в криминал». Переехал в СПб. Начал работать на неквалифицированных работах. Во многом себе отказывал, все свободное время читал, совершенствовался. Освоил «систему Нарбекова для более быстрого прогресса». Решил идти к поставленным целям (престижная работа, машина, квартира). Вскоре не мог не думать о самосовершенствовании. Доводил себя до истощения, занимаясь спортом и читая книги. Обратился за помощью к психиатрам, т.к. решил, что «поехала крыша». Обследование не выявило эндогенного заболевания. Был назначен антидепрессант, от которого ухудшились внимание и потенция, а фон настроения снизился еще больше. Стал считать, что его дела совсем плохи, появилось чувство безысходности. Обратился за психотерапевтической помощью. В течение 15 индивидуальных встреч удалось несколько компенсировать эмоциональное состояние. Пациенту была предложена групповая психотерапия, которая длится уже около двух лет. Результатами этой терапии стало стабильное эмоциональное состояние, исчезновение навязчивых мыслей (о самосовершенствовании). В социальной жизни также отмечаются положительные изменения – стабильная работа, хотя и неудовлетворяющая его, постепенное решение жилищной проблемы. В некотором смысле группа стала для него неким прообразом «хорошей семьи», где он всегда может получить эмоциональную поддержку. Также группу можно сравнить с «психическим протезом», который частично восполнил период утрат, поражений, нестабильности. Этот механизм «эмоционального кормления» считается одним из важнейших для прогресса в групповой аналитической терапии (4,7).
Интересно отметить, что первоначально И. отрицал «всякую психологию», просил «конкретных советов». Постепенно он стал проявлять интерес к тем психологическим механизмам, которые приводят его к поражению в личной жизни и работе. Здесь положительную роль сыграл разнообразный состав группы, где двое участков имели психологическое образование. И. стал лучше рефлектировать свои переживания и даже позволять немыслимое ранее – «мне захотелось поплакать – и я плакал». Группа смогла сделать его психику более пластичной в восприятии своих переживаний. Ригидность психики (эмоций, мышления) ранее играла защитную роль и помогала ему выжить в сложных условиях нищеты, ОПГ, Чечни. Однако в мирной жизни она явилась тормозом, который не позволял приспособиться к ней. Очевидно, что в своем детстве и юности И. не смог достаточно получить базисное чувство безопасности, доверия к миру. Группе удалось создать безопасное стабильное пространство, что послужило почвой для эмоционального и когнитивного прогресса.
Т.о. длительная психоаналитическая терапия имеет преимущество в реабилитации участников ЧС в отдаленном периоде, т.к. позволяет затрагивать уровень «почвы», относящийся к травмам далекого прошлого и прорабатывать их. В силу некоторых психологических механизмов, указанных ранее, групповой анализ является более оправданным по сравнению с индивидуальным. Важна и экономическая составляющая – групповая терапия позволяет помочь большему числу людей и требует меньше затрат по сравнению с индивидуальной. Вместе с тем проблема ограниченного числа специалистов, способных выполнять такую работу, не позволяет в полной мере использовать данный ресурс. Вопрос образования и соответствующий подготовки специалистов подобного рода является отдельной большой проблемой. Однако крупные города России и в первую очередь Санкт-Петербург и Москва располагают достаточным кадровым ресурсом для обеспечения этого процесса. Особенно большие перспективы в организации длительной групповой психоаналитической терапии создает быстрое развитие современных телекоммуникационных технологий (например, Skype и аналогичные программы), которые позволяют организовывать группы, состоящие из территориально удаленных участников.
Список литературы
1. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М., 1991
2. Психология и психопатология терроризма. Гуманитарные стратегии антитеррора: Сб. статей/ Под ред. Проф. М.М.ешетникова. – Спб.: ВЕИП, 2004. – 352с.
3. Решетников М.М. Психическая травма / М.М.Решетников. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006. – 322 с.
4. Современный групповой анализ (сборник статей) /Составитель И.В.Пажильцев. – Алматы: Дарын, 2003. – 212 с.
5. Федоров Я.О. Критический опыт краткосрочной аналитически-ориентированной малой группы (с психологами, психиатрами и администраторами, работающими в Беслане) / Я.О. Федоров // Вестн. психотерапии. – 2006. – № 17(22). – С. 31–38.
6. Я.О. Фёдоров. Негативные переживания терапевта в контрпереносе // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях – 2008. – №3. – С. 57-58.
7. Luis R. Ormont. The Group as Agent of Changes // Modern Group. Journal of The Center for the Advancement of Group, V.1, n.1, Spring 1996. – P. 9-18
8. Kessler R.C., Sonnega F., Bromet E., Hughes M., Nelson S.B. Posttraumatic Stress Disorders in the National Comorbidity Survey // Archives of General Psychiatry, 1995, N52. – P. 1048-1060
9. Najarian L.M. Establishing Mental Health Services in the former Soviet Union: the American experience after the earthquake// Bridging Eastern and Western Psychiatry, 2004, Vol.II, N1. – P. 37-45.
Напечатано: Федоров Я.О. Использование группового психоанализа при реабилитации участников боевых действий и чрезвычайных ситуаций // Я.О. Федоров / Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». - СПб, 22-23 октября 2009г. Типография ВМА, СПб. - С123-125.