Городской психоневрологический диспансер № 7,
Восточно-Европейский Институт Психоанализа,
Санкт-Петербург
Я.О. Федоров
Размышления о «психоэкономике»
Введение
Финансы всегда были движущей силой позитивных изменений, в том числе и в медицине, поэтому исследование экономических отношений в психотерапии являются актуальными, чтобы можно было максимально продуктивно использовать этот ресурс. Хорошо известно понятие фармакоэкономики, под которым понимается фармацевтическая наука, целью которой является экономическая оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения, направленных на фармакотерапию, другие медицинские и фармацевтические услуги. В настоящей статье делается попытка исследовать новое понятие «психоэкономики», которое отражает характер экономических отношений субъектов психотерапевтической деятельности и оценивает экономическую эффективность использования психотерапевтических ресурсов.
В силу особенностей современной ситуации, в частности, увеличивающейся психологической культуры населения, активное развития реабилитации в структуре психиатрической помощи, встает вопрос об эффективном использовании психотерапии в комплексном лечении различных психопатологических состояний, что невозможно без понимания и анализа экономической составляющей лечебного процесса. Вопросу финансовых отношений в области психотерапии уделяется неоправданно мало внимания в отечественной научной литературе. Попытка найти информацию на данную тему за последние десять лет ограничилась единичными работами, так или иначе затрагивающими этот вопрос [4, 5].
Проблема психического здоровья общества является актуальной для всех слоев населения в благополучное время и обостряется в период экономического кризиса. Психологическими проблемами, подчас серьезными, подвержен и генеральный директор холдинга и мать одиночка. Только у первого есть материальные возможности «забаррикадировать» проблему активным отдыхом (часто экстремальным), феерическими поездками на отдых, или как обычно «народным транквилизатором» – алкоголем. Для бизнесмена иметь проблемы с психикой «не солидно» и поэтому их решения откладывается на долгое «потом» или они переходят на психосоматический уровень. А у матери одиночки, с ее минимальными возможностями к подобной компенсации, путь к психотерапевту (или психиатру) бывает довольно коротким, но и возможности к реабилитации, в силу социальных причин, низкие. Психологические и психиатрические проблемы близки всем слоям населения.
Исторически сложилось так, что исследуются разные вопросы психотерапевтического процесса – различные техники и подходы, их клиническая эффективность, но не сама экономическая сторона, возможно в силу ее деликатности. Хотя именно здесь, имеется значительный ресурс, как для пользователей психотерапевтической помощи, так и для самих специалистов. Цель статьи – поделиться собственным взглядом на возможности улучшения психотерапевтической работы за счет экономического фактора.
Методические проблемы исследования
Провести разносторонний анализ этой проблемы по аналогии с термином «фармакоэкономика» не позволяет формат публикации. Вместе с тем исследование эффективности результатов психотерапии, проведение сравнительного анализа различных подходов при различных психических нарушениях, экономические затраты на проведение психотерапии представляют отдельный научно-практический интерес. Предмет рассмотрения данной работы – узкая область денежных отношений в системе психотерапевт-клиент-государство. Эта система, которая в настоящее время кажется несовершенной, имеет пути для прогресса всех ее сторон. Условно вопрос денежных отношений можно разделить на две группы – это отношения психотерапевт – клиент и психотерапевт – государство.
Психотерапевт – клиент
Товарно-денежный характер отношений между клиентом и психотерапевтом имел место с самого начала зарождения психотерапии, если за точку отсчета взять время появления психоанализа (конец XIX в.), пусть это никогда не было абсолютным правилом. Так сам З. Фрейд оказывал финансовую поддержку своему клиенту Панкееву, когда у последнего были финансовые затруднения [ 3 ]. Но, как правило, психотерапевт получает гонорар за свой труд, так или иначе, из рук клиента, за исключением психотерапевтов государственных структур.
Однако справедливости ради надо сказать, что в этом случае помощь оказывается в режиме краткосрочной терапии, которая редко бывает эффективной с психиатрическим, химически зависимыми или психосоматическим пациентами. А в случае отсутствия эффекта от проводимой психотерапии врач предпочитает переходить «от разговоров» к психофармакологии. Хотя такая тенденция свойственна и частным медицинским центрам, благо, что психотерапевт имеет психиатрическое образование (как правило).
Размер гонорара является темой деликатной и часто болезненной, как для психотерапевта, так и для клиента. Психотерапевт, с одной стороны, заинтересован получить соответствующий своему образованию и статусу гонорар, но с другой, он принимает во внимание возможности клиента. Часто вопрос адекватной для себя оплаты у российского специалиста, как раз идет в сторону понижения, как в силу исторических причин («раньше медицина была бесплатной», «мне трудно брать деньги за разговоры»), так и социальных (часть клиентов, остро нуждающихся в психологической помощи, не имеют возможности платить адекватно).
Гонорар психотерапевта зависит и от опытности, «раскрученности», уверенности психотерапевта, контингента пациентов или статуса медицинского учреждения, где он принимает. Не стоит забывать и о больших материальных затратах на обучение психотерапии, которые хочется компенсировать в процессе практики. Можно сказать, что гонорар соответствует психическому здоровью самого психотерапевта, чтобы он мог запрашивать адекватную своему труду сумму, размер которой дает возможность эффективно работать на благо клиента и восстанавливать свои эмоциональные и физические ресурсы.
Клиент с низкой психологической культурой часто негативно воспринимает размер гонорара, так как он платит за «разговор», за который ему обычно не надо платить (с близкими, друзьями и знакомыми). При этом таких клиентов редко смущает, что гонорар парикмахера или няни, зачастую, аналогичен, а затраты на образование у последних на порядок меньше как по времени, так и по деньгам. Работа психотерапевта, формально заключающаяся в умении слушать и говорить, часто не воспринимается как труд. Клиент с высокой психологической культурой принимает, что он платит не только за время работы специалиста, но и за свое психическое (телесное, социальное) здоровье, которое, по сути, бесценно.
Колебания «чаши весов» желаний и возможностей клиента и психотерапевта устанавливаются в пределах от 300 до 3000 руб. для большинства случаев. Однако есть отдельные специалисты с более высокими гонорарами, но здесь уже речь идет о людях-брендах и тех потребителях психотерапевтических услуг, для которых вопрос соотношения цены и качества не актуален, хотя во время экономического кризиса таких людей становится все меньше.
Психотерапевт – государство
Эта часть статьи, по большей части, будет посвящена проблемам экономического и профессионального функционирования той части психотерапевтов, которые работают в системе государственного здравоохранения. На основании собственного опыта и опыта коллег складывается впечатление, что этот профессиональный ресурс используется недостаточно, в том числе, а может и в первую очередь из-за такой деликатной области как материальная сторона отношений клиент – специалист –государство. А так как психическое здоровье населения имеет непосредственное отношение к здоровью общества вообще, вряд ли стоит пренебрегать возможностью здесь что-то позитивно изменить, тем более что для этого не требуется дополнительных затрат. Вероятно, эти вопросы будут не менее близки и другим медицинским специальностям.
Следует признать, что значительная часть психотерапевтического бизнеса является теневой, то есть скрытой от контроля государства. И для этого есть целый ряд причин:
- во-первых, психотерапевт во многом «скрыт» желанием конфиденциальности самого клиента (пациента) и проблема жалоб в различные органы крайне мала, даже при некомпетентном лечении. Да и доказать, что терапевт работал плохо – непросто;
- во-вторых, специалисту для его профессионального роста приходится тратить значительные средства, а полученные знания используются в повседневной медицинской практике (когда специалист работает в системе государственного здравоохранения). Так что психотерапевт может считать, что свой налог он уже платит, оказывая гражданам дополнительную услугу (например, психоаналитической направленности);
- в-третьих, даже при желании стать частнопрактикующим психотерапевтом приходится сталкиваться с рядом сложностей (первичные финансовые затраты, налоговые органы, лицензирование, помещение и др.).
Так, что даже в лицензионной палате некоторое время назад желающим стать частным врачом, советовали «не морочить голову и работать по-тихому как все».
Сам теневой характер психотерапевтического бизнеса создает ряд сложностей для государства, для психотерапевтов и самих пользователей психотерапевтической помощи. На первый взгляд, наведение цивилизованных отношений в этой области может показаться не столь актуальной задачей в настоящее сложное время. Однако, учитывая, что конечным продуктом взаимодействие психотерапевта и пациента является душевное здоровье населения – это не так. К сожалению, мы не настолько богаты и здоровы, чтобы пренебрегать возможностью позитивных изменений в этой сфере. Ведь из таких небольших «шажков» в различных областях формируется позитивная динамика национального здоровья.
Разрешительный характер частной практики
Учитывая социальную значимость, представляется целесообразным ввести разрешительный характер для частной психотерапевтической практики, который с одной стороны будет подразумевать ответственность специалиста перед государством в виде налоговых отчислений, а с другой – дает ему возможность «облегченного» вхождения в статус частнопрактикующего врача. То есть сертификат специалиста дает профессиональную возможность заниматься медицинской деятельностью в своей области, налоговые отчисления по ниже предлагаемой схеме легализуют его деятельность перед государством, а такие второстепенные вопросы – как требования к помещению, оборудованию и так прочее не рассматриваются.
Вопрос подходит ли конкретное помещение для оказания психотерапевтических услуг, вообще представляется абсурдным, так как помещение, где два или более человека могут разговаривать, требуют такие же меры безопасности, как, например, жилое. И контроль над этой областью только создает коррупционные соблазны для известных структур. Да и сам психотерапевт заинтересован не только в пожарной безопасности и гигиеничности своего рабочего места, но и в эстетической привлекательности и функциональности. От этого непосредственно зависит его имидж, а значит и заработок.
Возможно, такой разрешительный характер получения частнопрактикующего статуса накладывал бы некоторые ограничения на функционирования психотерапевта как врача, в частности выписывании листков нетрудоспособности, рецептов. Нельзя не подчеркнуть, что эти упомянутые «атрибуты» доктора, как правило, привносят лишние сложности в отношения клиент – специалист, так что ими можно было бы пренебречь без ущерба для всех сторон (клиент, специалист, государство).
Такой подход способствовал бы и более конструктивному отношению с администрацией больниц, поликлиник, диспансеров, где врачи уже работают и они могли бы иметь дополнительный заработок. Психотерапевт смог бы брать в аренду свой кабинет в нерабочее время за небольшую плату в кассу учреждения, принося ему прибыль. Хотя и сейчас существует практика оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях, но реальная выплата врачу за подобную работу составляет не более 10–30 % от суммы уплаченной пациентом. Стоит ли удивляться, что эта система не работает, если психотерапевт имеет возможность в медицинском центре принять этого же пациента за 50–75 % от суммы гонорара или за 100 % в своем кабинете. Но в последнем случае такая консультация будет омрачаться тревогой специалиста по поводу теневого характера услуги и возможных негативных последствий.
Другой вариант – работа по договору с администрацией учреждения, что позволяет избежать хлопотного лицензирования, но найти коллег, которые поступают таким образом, не удалось.
«Гильдейство» в психотерапии: за и против
Здесь будет уместна небольшая историческая справка. Купеческие гильдии существовали в России с 1785 г. Городское население было разделено на мещан и собственно купцов в зависимости от имеющегося капитала. Купцы были поделены на три гильдии. Принадлежность к гильдии давала сословные и хозяйственные привилегии. Для записи в гильдии устанавливались размеры капитала, например: 1-я гильдия – 10 тыс. руб. и более; 2-я гильдия – 1–10 тыс. руб.; 3-я гильдия – от 500 до 1000 руб. В дальнейшем для приписки к купцам соответствующей гильдии размеры минимально объявленного капитала менялись. Купцы 1-й гильдии имели преимущественное право на занятие крупной внутренней и внешней торговли, 2-й – на занятие крупной внутренней торговли, 3-й – на занятия мелкой торговлей. Гильдейское купечество с 1775 г. было обязано платить в казну гильдейскую подать (процент с объявленного капитала). Его размеры с 1775 по 1821 г. увеличивались в 8 раз, достигнув 5,2 %. Кроме того, купечество платило и другие налоги. И что хочется особо отметить – упадок гильдейской организации русского купечества начался с введения в 1885 г. системы пропорционального обложения гильдейских партий. После этого роль гильдейского купечества стала постепенно падать [ 6 ].
Важно применить такую систему взимания налога, чтобы она была предельно простой – отчисление в налоговые органы конкретной суммы дохода. Основная идея заключается в том, что психотерапевт сам выбирает его размер, и это не контролируется государством (выделено автором). То есть государство априорно доверяет социально значимому налогоплательщику, что его отчисления соответствуют и пропорциональны его доходу от частной практики. С другой стороны, этот налог косвенным образом указывает на его профессиональную успешность. Например, налог может составлять 1000 руб. – «пятый ранг», 10 000 руб. – «четвертый ранг» и т. д.
Заплатив определенную сумму, специалист получает и соответствующий документ по типу сертификата, что он психотерапевт такого-то «ранга», по аналогии с купеческой гильдией. Это создает предпосылку платить адекватно доходу, чтобы иметь больший вес, рекламу от «ранга», что косвенным, но весомым, образом отражает его финансовое благополучие, а значит и профессиональную успешность. Также «гильдия» демонстрирует легальность, что тоже является положительным знаком для клиента. Конечно же, вопрос минимального и максимального налога, числа таких «рангов» должен решаться совместно с экономистами. Главная идея заключается в том, чтобы это имело разрешительный характер – позволить уже работающим специалистам легализовать свою деятельность максимально упрощенным образом и работать на благо общественного здоровья законно и спокойно.
Конечно, доверие к честности налогоплательщика имеет сомнение. Обладая возможностью платить меньше – трудно платить «как надо», реально отражая свои доходы. Но если учесть, что конечная цель – улучшение здоровья населения – будет достигаться за счет повышения качества психотерапевтической помощи, государство все равно заработает вторично (за счет уменьшения числа нетрудоспособных, уменьшения инвалидизации, повышения качества жизни граждан и соответственно качества их труда), а не столько от прямых налоговых сборов.
Есть опасение, что такой разрешительный характер для частной психотерапевтической практики столкнется с рядом административных трудностей, даже, несмотря на то внимание, которое обращает Правительство РФ к развитию малого бизнеса. В частности можно предполагать опасения контролирующих органов, что, с одной стороны будет снижено качество психотерапевтической помощи, а с другой – будет нанесен экономический ущерб государству за счет сокрытия реального дохода. На что можно выдвинуть несколько контраргументов.
Во-первых, в отношении качества медицинской помощи нет предпосылок для ее снижения, так как ее будут оказывать все те же врачи, которые имеют необходимые дипломы и сертификаты, то есть их деятельность уже разрешена государством. Да и было бы странно полагать, что труд за подобающее вознаграждение, будет меньшего качества. К тому же и сам клиент, который платит свои деньги, все равно проголосует ногами за более эффективного специалиста.
Во-вторых, значительное число врачей, причем высококлассных, де-факто работают частным образом (это даже больше характерно для других медицинских специальностей). Если им предоставить возможность облегченным путем легализовать свою деятельность, для многих это будет заманчивым предложением. Таким образом, государство сможет заработать деньги, которые не получает. А если применить эффективную систему налогообложения, чтобы специалисту было бы выгоднее платить, чем не платить, то в этой области государство потратило бы меньше средств на контроль (что автоматически снизило бы коррупционный потенциал этой сферы). Возможность легализоваться, платить небольшой налог с минимальной отчетностью и минимальной системой контроля, оказалась привлекательной для большинства опрошенных автором специалистов.
В-третьих, система снижения налогового бремени, законными или «около законными» способами, вероятно, есть во многих организациях, которые производят, перепродают, консультируют и т. д. Почему, не позволить самому производителю психотерапевтической услуги сэкономить законно, тем более что в конечном итоге его продукт – это улучшение психического здоровья граждан, из чего складывается и уровень национального здоровья в целом. Сама система психотерапевтического образования требует больших финансовых затрат и большинство средств тратится психотерапевтом уже после получения специального образования на семинары, тренинги, супервизии 1. Зачастую приходится получить второе высшее образование в смежной области (психоанализа, гештальта или гуманистической психотерапии), так ка современная система медицинской подготовки дает только общие представления о психотерапии. Естественно, что финансирование своего профессионального роста психотерапевт осуществляет самостоятельно.
Таким образом, даже если психотерапевт меньше заплатит государству, то значительную часть этих средств он вложит в свои профессиональные способности, которые улучшат качество его работы, а значит, улучшат психологическое и социальное функционирование пациента, и в конечном итоге эти деньги будут так или иначе вложены в национальное здоровье.
В-четвертых, это позволило бы удержать потенциально активных и эффективных специалистов в рамках государственного здравоохранения, что автоматически увеличило бы качество обслуживания населения за счет уменьшения оттока специалистов в частную медицину.
Выгода от подобной системы кажется очевидной, но возможность ее появления – сомнительной, так как для российской ментальности разрешительные меры даются не легко, особенно в области здоровья. Трудно сказать насколько предлагаемый выше подход можно применить к медицине в целом, но для психотерапевтической отрасли он назрел в том числе и потому, что существует параллельный профессиональный психотерапевтический рынок – психологического консультирования. И здесь психологи имеют куда больше преимуществ, де-факто, они работают как психотерапевты, но при этом они освобождены от лицензирования своей деятельности, так как проводят консультирование в области социальной, психологической, семейной жизни и т. д. А если это не лечение – то лицензирования и сертификации не требуется. Но реально они решают те же самые вопросы, что и любой другой психотерапевт – помогают преодолеть психологические проблемы, разрешить внутриличностные и межличностные конфликты и т. д. Получается, что специалисты, наделенные большей ответственность, имеют меньше возможностей или эти возможности приносят больше хлопот. Где же логика?
Не хотелось бы, чтобы вышесказанное оценивалось как критика профессиональных возможностей психологов. На практике наши коллеги-психологи часто демонстрируют даже более высокий уровень профессионального мастерства, и это непосредственно связано с самой системой образования. Врач в течение минимум семи лет обучения (шесть курсов и интернатура) занимается изучением душевной жизни максимум 11/2 года, то психолог – около 3/4 своего шестилетнего образования. К тому же медицинское образование не предусматривает рефлексивного изучения собственной психической жизни. Психологу же приходится сталкиваться с изучением собственной психической жизни и решением своих психологических проблем в ходе тренингов, личного анализа и т.д. Так современная система психоаналитического образования принятая в НФП-ЕКПП 2 предусматривает помимо теоретического курса минимум 250 ч. тренингового анализа 3, 150 ч. интервизий 4 и супервизий, и даже практику работы в психиатрии. Собственную психоаналитическую практику можно начать только при условии выполнения указанных требований.
Заключение
Перед тем как начать работу над этой статьей было много сомнений, стоит ли это делать, в силу деликатности, если не интимности проблемы. Хотя с другой стороны денежные отношения в сфере врач-пациент-государство, вряд ли для кого являются тайной. Материальные средства могут быть тормозом прогресса (даже их избыток), так и его источником. Сейчас, когда медицина все еще финансируется недостаточно, психиатрия в ней – по остаточному принципу, а психотерапия в ней – снова по остаточному принципу, самое время использовать все возможные механизмы для стимулирования этого перспективного направления.
Собственный опыт и опыт коллег подтверждает эффективность этой медицинской (и не только медицинской, если мы говорим о психологической помощи вообще) специальности в различных областях, где еще недавно казалось она не «работает» (психотерапия психозов, психосоматических заболеваний, онкологии и др.). Психотерапевтическая помощь и психологическая реабилитация уже весомо себя зарекомендовали в медицине катастроф, и увеличивают свое влияние в современной российской медицине и психиатрии в частности [1, 2]. И если государство не может финансово поддерживать и развивать этот ресурс, оно могло бы стимулировать его вышеуказанным образом за счет «самофинансирования».
P.S. Психоанализ предусматривает внимательное отношение к собственным чувствам, возникающими в работе с клиентами, так называемый контрперенос. Как автор «с отягощенным анамнезом» – психоаналитическим образованием, не могу не поделиться одним переживанием, появившемся в процессе написания этой статьи – было крайне трудно сформулировать, на вербальном уровне, идею, что государство может доверять налогоплательщику (психотерапевту). Словно вносится предложение сделать нечто одновременно непристойное и невозможное, что-то типа – украсть воздух. Вероятно, еще действует «крепостная психология», мешающая нашему современнику просить у власти из-за уверенности, что не будешь услышан или из-за страха быть наказанным за инициативу.
1 Супервизия – форма консультирования психотерапевта в ходе его работы более опытным, коллегой.
2 НФП-ЕКПП – Национальныая федерация психоанализа является национальной ветвью Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии.
3 Тренинговый анализ – личный психоанализ обучаемого как часть психоаналитического образования
4 Интервизия – представление психологической помощи в среде коллег, равных по опыту, статусу.
Литература:
1. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении / В.Д. Вид. – СПб. : Питер, 2001 – 431с.
2. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2003. – 438 с.
3. Панкеев С. Мемуары Человека-волка / С. Панкеев // Фрейд З. Собр. соч. : в 26 т. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2007. – Т. 4 : Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. – С. 255-262.
4. Решетников М.М. Психотерапия – государственная, страховая, частная? // Трудности и типичные ошибки начала терапии / М.М. Решетников. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2009. – С. 197–206.
5. Федоров Я.О. Частная психиатрия – ресурс или опасность? / Я.О. Федоров // Вестн. психотерапии. – 2008. – № 28 (33). – С. 87–93.
6. Сайт Российского университета дружбы народов // http://www.humanities.edu.ru/db/msg/37979, вход свободный.
Абстракт
Представлена попытка исследовать характер экономических отношений субъектов психотерапевтической деятельности. Автор делится собственным взглядом на возможности улучшения психотерапевтической работы за счет экономического фактора в системе врач – клиент –государство. В частности вносится предложение разрешительного характера частной психотерапевтической практики с облегченной системой контроля и налогообложения.
Ключевые слова: организация здравоохранения, фармакоэкономика, психотерапия, экономика.
Abstract
The article is devoted to attempt of investigation of economic relations in psychotherapy. Author offers his own way for improvement psychotherapeutic work using economic factor in a system “psychotherapist - client - State”. Author offers to provide easier conditions private psychotherapeutic practice , for it’s control and taxation.
Key words: pharmaco-economy, psychotherapy, economy.
Напечатано:
Федоров Я.О. Размышления о “психоэкономике” // Вестник психотерапии, 2010, № 33 (38). – С.55-64