Я.О.Федоров
Случай психотерапии шизофрении в условиях дневного стационара
Введение
Характерной особенностью патоморфоза современных психических расстройств является снижение выраженности их клинических проявлений, которое связывают, главным образом, с влиянием фармакотерапии (1, 2, 3, 19, 20, 21, 22, 32). Однако это влияние имеет и отрицательные стороны, в качестве которых обычно указываются: стертость клинических форм; «незавершенность» синдромов, плохо поддающихся терапии; склонность к затяжному течению и др. (3, 4, 6, 8, 9). Тем не менее, постоянно появляются новые препараты, характеризуемые как «обладающие рядом преимуществ» по сравнению с предшественниками (12, 21, 22, 23, 31), но ситуация в целом не меняется. Одновременно с этим отмечается, что регистр шизофренических расстройств постепенно смещается в сторону неврозо-психопато-подобных и аффективных нарушений различной структуры (3, 4, 21, 39), а тенденции патоморфоза шизофрении в сторону депрессивного аффекта за последние годы посвящено значительное количество работ (3, 26, 27, 30, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40). Такая динамика заболевания согласуется с психоаналитическими взглядами на механизмы развития этой формы психического страдания, а именно – представлениями об «аутоаргессивном ядре» переживаний тяжело нарушенного пациента (25, 28, 29).
Специфично также то, что субъективная оценка пациентами тяжести их страданий не изменяется, а эффективность фармакотерапии в лучшем случае остается на прежнем (не внушающем большого оптимизма) уровне (7). Одновременно с этим, по данным коллег и собственным наблюдениям автора, за последние годы (на фоне повышения общей и психиатрической культуры населения) увеличивается число пациентов (в том числе – с психотическими расстройствами), которые ориентированы на получение психотерапевтической помощи. В тоже время публикации случаев психотерапевтической работы с тяжело нарушенными пациентами пока относятся к единичным. Описанию такого случая и посвящена данная работа.
Описание истории случая
Пациентка 1 – около 30 лет, аккуратна, миловидна и со вкусом одета. Воспитывалась матерью с деспотичным характером и склонностью к алкоголизации. Отец оставил семью очень рано. Окончила школу и училище (по специальности – парикмахер), в учебе была прилежной, но училась средне. Отличалась замкнутостью. Со школьного возраста беспокоили страхи и опасения, что с матерью может что-то случиться. В пубертатный период (и до того непростые) отношения с пьющей матерью обострились. Мать постоянно обвиняла дочь в том, что она «всем пожертвовала ради нее», и периодически усугубляла эти обвинения демонстративными попытками суицида. В 15 лет пациентка ушла к молодому человеку, который жил с родителями. В новой семье была «послушной, тихой, домашней». Сожитель также страдал зависимостью (алкоголь и наркотики), редко бывал дома, вел беспорядочную сексуальную жизнь. Тем не менее, пациента старалась сохранить эти отношения, т.к. «идти было некуда», и прожила с ним около 5 лет.
В 20 лет вернулась домой, и именно с этим связывает начало психического расстройства, когда появились мысли о своей физической и умственной неполноценности, «отсутствии затылка, в котором вмещается мало мозгов», «маленькой груди», а также – «плохом отношении окружающих». Таким образом, характер жалоб отражал преимущественно интрапсихический конфликт, характерный для психотических пациентов. Возобновились скандалы и даже драки с матерью, во время одного из которых «опасно травмировала мать». В 23 года пациентка пыталась покончить с собой, после чего около 6-ти месяцев находилась на лечении в психиатрическом стационаре, где после консилиума был установлен диагноз шизофрении, а ее состояние было оценено как депрессивно-параноидное. Основное содержание бреда: «мать «переняла» манеры своей подруги»; «окружающие понимают ее мысли и настроение, и насмехаются над ней». Другие симптомы шизофрении, по данным истории болезни: аморфное мышление, эмоциональная неадекватность (проведенное автором экспериментально-психологическое обследование подтвердило наличие структурных расстройств мышления; по нашему мнению, имеет место шизоаффективный вариант). В анамнезе указано, что пациентка прошла курс лечения нейролептиками, после чего ведущим клиническим синдромом стала резистентная к фармакотерапии депрессия. На этом основании пациентка была подвергнута электро-судорожной терапии (7 шоков), также – без особой позитивной динамики, после чего, с указаниями на развитие тяжелой формы госпитализма, пациентку перевели в психиатрическую больницу по месту жительства, где на фоне небольших доз нейролептиков ее состояние, по данным клинического анамнеза, постепенно (в течение 3-х недель) нормализовалось.
Последующие 2 года работала в сфере обслуживания. Очередное ухудшение состояния связывает с неудачной попыткой организовать собственный бизнес (в период дефолта 1998 года). В течение 4-х месяцев находилась на лечении в дневном стационаре. При поступлении на отделение много плакала, демонстрировала склонность к самообвинениям в своей «неспособности справиться с делом», жаловалась на «нехватку интеллекта», «маленький затылок». Получала нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты в средних дозировках, а также психотерапию (суггестивную и психодинамическую). На фоне терапии наблюдалась относительная стабилизация настроения. После выписки отказалась от посещения психотерапевтической группы и приема психофармакологических средств. Устроилась, по ее словам, «на престижную работу по специальности», содержала себя и мать. Изредка посещала психоневрологический диспансер. Была снята с диспансерного наблюдения. В этот период имела несколько краткосрочных связей с мужчинами, которые обладали определенными особенностями (страдали зависимостями, имели психопатический склад личности и/или дефекты внешности). Отношения с ними характеризует как «напряженные», т.к. «не могла с ними нормально говорить», «забывала - о чем речь», «они считали меня идиоткой». В этот период часто обдумывала идею «выйти замуж за иностранца», «чтобы не надо было разговаривать». Имела непродолжительную связь с состоятельным пожилым европейцем, отличавшимся выраженной полигамией, но предлагавшим ей замужество. Однако пациентка отказалась от этого предложения по относительно рациональному основанию: «Язык надо учить, а памяти у меня нет». Считает, что ей нельзя иметь детей, т.к. у нее «плохие анализы и может родиться урод». На этом фоне вновь ухудшилась отношения с матерью, которая настаивала на ее госпитализации в психиатрическую больницу. Пациентка приняла демонстративную попытку отравления, с последствиями которой справилась самостоятельно.
Второй раз поступила в дневной стационар. Первые дни постоянно плакала, причитала, что она «уродка», «дебилка», «нет затылка», «а это не лечиться», говорила, что если мать умрет, то она попадет в руки мошенников, которые ее убьют и завладеют квартирой. Заявляла, что она читала книги по психологии и «сама психолог», и поэтому психотерапия ей не поможет, «а от лекарств затылок не отрастет и мозгами не наполнится». Была непоследовательна и противоречива: то соглашалась на психотерапию, то говорила о ее бессмысленности; то ругала мать за жестокое отношение, то плакала, что без нее она не сможет жить. После назначения реланиума стала жаловаться на удушье, «вызванное препаратом», отказалась и от других психофармакологических средств. В связи с чем было принято решение о попытке применить изолированную (без психофармакологии) психоналитически ориентированную психотерапию.
Терапия
Терапию можно разделить на 2 этапа. Первый этап – с высокой интенсивностью сеттинга (4 сессии в неделю, 45 минут) длился 2,5 месяца. Второй этап терапии начался после месячного перерыва, связанного с отпуском терапевта. Сессии проводились 2-3 раза в неделю в течение 1,5 месяцев, а затем по одному разу в неделю индивидуально и в группе. Все сессии проводились в положении сидя и, по понятным причинам, без оплаты.
1-ый этап
В начале работы основное внимание пришлось сосредоточить на сопротивлении, разрушающем 2 терапию. Пациентка всячески обесценивала ее и демонстрировала сопротивление Ид 3, монотонно повторяя о безысходности своей жизни и неизбежности смерти, постоянно плакала. Основными техниками работы на этом этапе были присоединение 4 и отзеркаливание 5, а также объект-ориентированные 6 вопросы. Осознавая, что при этом нарушаются определенные принципы аналитической работы, мной была все-таки принята ответственность за терапию на себя, а пациентке объявлено, что «я ее обязательно вылечу». Это было обусловлено тем, что пациентка на этом этапе вообще не верила в успех терапии, и не была способна ни в малейшей степени к разделению этой ответственности, но, тем не менее, доверяла мне.
Учитывая постоянно присутствовавший негативный эмоциональный фон нашего общения, в ходе сессий мной активно использовались юмор и эпатаж пациентки, которые со временем стали находить эмоциональный отклик. Это помогало бороться и с моим (периодически возникающим) чувством безысходности, и с сопротивлениями пациентки, в частности, путем гиперболизации противоречивости ее суждений, которые уже невозможно было игнорировать; а рациональным выбором в этой ситуации, как мне представлялось – было доводить их до абсурда. Юмор служил одновременно и диагностической цели. Адекватность улыбки, даже на первых встречах, клинически подтверждала достаточный эмоциональный ресурс пациентки. Она быстро (по своему) «поняла» роль юмора: «Вы хотите меня рассмешить и вывести из депрессии», – и постепенно приняла этот (не вполне обычный для нее) стиль общения. Благодаря этому, нам почти всегда удавалось заканчивать сессии на положительных эмоциях.
В течение первого месяца наши сессии происходили преимущественно в форме ее (сопровождаемого слезами) монолога о несчастной судьбе, о несправедливой и жестокой матери, без которой (тем не менее) она жить не может; о гинекологических проблемах, из-за которых она не сможет родить ребенка; о бессмысленности ее жизни. Депрессивная симптоматика отражала обремененность чувством вины, которая была укоренена в ранних отношениях с матерью (суициды матери; ее обвинения, что она пожертвовала своей личной жизнью ради дочери). В ходе сессий моя терапевтическая работа ограничивалась десятком объект-ориентированных вопросов, или гораздо более редких эго-ориентированных - в ответ на ее вопросы ко мне. Неиссякаемый характер жалоб провоцировал две альтернативных терапевтических тактики: с одной стороны, надо было предоставить ей возможность выговориться, а с другой - пытаться начать работать с сопротивлением. В итоге был избран «средний вариант»: пациентке предоставлялась возможность много говорить, а терапевт периодически пытался переводить ее внимание на объектный мир, занимая при этом в некотором смысле нарциссическую позицию и «возвращая» пациентке те нелестные определения, которыми она сама себя постоянно характеризовала (типа «идиотка», «ненормальная», «дебилка», «у меня нет затылка», «у меня нет мозгов» и т. д.). Кроме этого, периодически мной активно демонстрировалась некоторая (незлобная) агрессия, тем самым, подавая пациентке пример, что это возможно (как известно, способность проявлять и принимать агрессию принадлежит к важным характеристикам здоровой личности). Ниже приводятся некоторые характерные выдержки из содержания сессий, которые представляются достаточно показательными. Автор не сомневается, что коллеги легко найдут здесь определенные методические ошибки, некоторые из них я вижу и сам, но в данном случае терапия велась не с точки зрения приверженности «чистоте метода», а исходя из конкретной ситуации и конкретных отношений.
П.: Я не знаю, как вы меня можете вылечить?
А.: Достаточно того, что это знаю я.
П.: Нет, объясните, я же разбираюсь в психологии.
А.: Это бессмысленно объяснять «дебилке», она ведь все равно ничего не поймет.
……………………………………………………………………………………………
П.: Как же Вы меня вылечите? Мне делали шоки, лечили гипнозом, пытались внушить мне, что у меня нормальный затолок. Мерили мне череп. А у вас нет этого прибора?
А.: Вам не повезло с психотерапевтом: я не буду гипнотизировать, делать шоки и мерить череп… Я всего лишь вылечу.
Как-то, выслушивая в течение получаса ее плач и досаду на судьбу, я присоединился к ней:
А.: У меня тоже есть проблема.
П.: Какая? - заинтересованно спросила она и перестала плакать.
А.: Мне не удается подобрать себе хорошую прическу.
Пациентка засмеялась и ответила:
П.: Я обратила внимание, что у вас что-то не так с головой.
Тут уже я не удержался от искреннего смеха, а пациентка присоединилась ко мне. И этот смех, и понимание, что мы смеемся над одним и тем же (вторым смыслом ее фразы), был очень важным для наших терапевтических отношений, которые, тем не менее, оставались очень неровными. Пациентка продолжала возвращаться к никчемности своего существования и теме смерти.
П.: Лучше сдайте меня в интернат или усыпите меня, а мои органы пусть послужат нормальным людям.
А.: А какие ваши органы могли бы подойти мне? Рука, печень или что-то еще?
П.: Я не знаю, – сквозь еле заметную улыбку.
………………………………………………………………………………………………
П.: Я так больше не могу! Дайте мне какие-нибудь лекарства, чтобы я могла умереть (рыдает, мимика безысходности).
Медленно отодвигаю ящик стола, роюсь в нем и постепенно начинаю выкладывать упаковку за упаковкой различных лекарств. После пятой коробки она успокаивается. Когда лекарства образовали солидную горку, она заулыбалась:
П.: Опять меня смешите. Я же не совсем идиотка, я же понимаю, что вы не дадите мне лекарств, от которых можно умереть.
А.: Это все слабительные, если вы их все выпьете, то обязательно умрете от обезвоживания.
П.: Нет уж спасибо, – смеется.
……………………………………………………………………………………………...
Подобные интервенции в первые недели терапии не вызывали у нее эмоциональных реакций, в частности, я имею в виду, нарочитое упоминание о ее «слабом интеллекте» (что психологическое обследование не подтвердило, лишь память оказалась сниженной). Затем она стала реагировать улыбкой на подобные замечания. Через месяц она сказала, что с интеллектом у нее все нормально, проблема только в памяти. Каждый раз, когда она пыталась обесценить психотерапию, я присоединялся к ней: «Да, я знаю, что я недостаточно хороший психотерапевт, но это не помешает мне вас вылечить». Вначале она пропускала подобные комментарии, затем постепенно перестала обесценивать терапию или даже начала хвалить меня, как специалиста.
Сопротивление проявлялось и в периодических требованиях назначения препаратов («от тревоги», «от депрессии», «чтобы лучше заснуть» и т. д.). Терапевтической необходимости в этом явно не было. Да и сама потребность пациентки была весьма сомнительной, так как она всегда настаивала, чтобы «эти лекарства были без побочных эффектов», прекрасно зная (из собственного опыта), что таких практически нет. Эти требования или игнорировались мной, или обсуждались, но весьма кратко. Как и каждое действие терапевта, назначение препаратов всегда вызывает целый каскад переживаний. Здесь была также опасность пуститься в порочный круг обсуждений терапевтических и побочных эффектов психофармакологии, но удалось этого избежать (несмотря на неизбежность совмещения ролей лечащего врача-психиатра и психотерапевта, всегда можно разграничить эти две позиции, хотя мне в данном случае это и не вполне удалось). Позднее я (по показаниям) назначил ей неврологические препараты, которые, как правило, не вызывают побочных эффектов, но у пациентки они тут же появились. Когда я снизил дозу до клинически неэффективной, то она наоборот – заметила улучшение. Это позволяет предполагать типичный плацебо-эффект, а настойчивую апелляцию пациентки к психофармакологии оценить как реакцию на недостаток заботы с моей стороны. В последующем в подобных ситуациях я старался избегать этой ошибки (в том числе – с помощью уже апробированных в наших терапевтических отношениях приемов, связанных с анальной эротикой, что практически всегда вызывало у клиентки позитивные эмоции).
П.: Назначьте мне что-нибудь, терпеть дальше невозможно. Только такие лекарства, чтобы я не ходила как зомби, чтобы голова не была тяжелой после них, и чтобы они не ухудшили мою память. Такие лекарства есть?
А.: Конечно есть. Неприятных побочных эффектов, о которых вы говорили, от этих лекарств не будет. Будет, всего лишь, постоянный понос и недержание мочи.
П.: Нет уж спасибо (смеется и переходит к другой теме).
Супервизии д-ра Х.Стерна и моих коллег по Балинтовской группе существенно помогли мне. По рекомендации супервизора одной из ведущих тем стала ее сексуальность, которая обсуждалась «в связке» с ее типичными высказываниями и представлениями: «нет затылка – нет мозгов – нет мыслей о сексе – нет отношений с мужчинами» и т. д., а в последующем – с обсуждением постепенно проявившегося эротического переноса 7. Вторым важным итогом супервизий был совет о том, что я смогу помочь пациентке, если не буду действовать как ее предыдущие (по определению супервизора - «стандартные») психотерапевты, и одновременно буду строго придерживаться техники работы с доэдипальными клиентами по Спотницу (28).
Первоначально мои интервенции (типа уже упомянутых выше) пациентка всячески отрицала и парировала категорически возражениями: «Не хочу ни говорить, ни думать о сексе!» Я же настойчиво возвращал ее именно к этой теме, в том числе, говоря о возможности своих и ее чувств в самых различных (в том числе – противоречивых) вариантах.
А.: Вы так часто ругаете себя, говорите о своей неадекватности, для того, чтобы у меня к вам не появилось сексуальное чувство?
………………………………………………………………………………………………
А.: Даже хорошо, что мозгов недостаточно, их отсутствие позволяет не думать о сексе и защищает от отношений с мужчинами.
………………………………………………………………………………………………
А.: Очень хорошо, что мужчины не замечают Ваших особенностей: нет памяти и мозгов – можно думать только о сексе. Представляете, что было бы, если бы мужчины Питера узнали о такой редкой женщине?
Постепенно она стала вступать в обсуждение этой темы, и ниже можно проследить несколько «ступеней» перехода к более активным интеракциям пациентаки.
А.: Я вас, конечно же, вылечу.
П.: Как вы меня вылечите? Не увеличите же мне мой затылок, не наполните череп мозгами?
А.: Нет, для этого достаточно регулярно приходить на встречи и говорить.
П.: О чем?
А.: Если каждый раз мы будем обсуждать несколько тем, то я вас обязательно вылечу.
П.: Какие темы?
А.: Ваши мысли и чувства, ваши сны и фантазии, секс, ваше отношение к терапии и психотерапевту.
П.: Я ничего не запомнила, но о сексе я говорить не буду!!!
………………………………………………………………………………………………
П.: Я безмозглая идиотка, я хочу, чтобы меня сдали в интернат.
А.: Отсутствие мозгов – это большое преимущество.
П.: Какое, к черту, преимущество?
А.: Отсутствие мозгов позволяет женщинам чувствовать себя раскованно в сексе, говорят, что они замечательные сексуальные партнерши.
П.: Не надо никакого секса, у меня не может быть детей, я не хочу плодить уродов…
А.: Может, просто нет влечения к мужчинам?
П.: Что вы, я никакая не извращенка! (– с раздражением).
А.: Может нарушена возможность получать удовлетворение от секса?
П.: С этим у меня тоже все нормально. Мне просто не нужны мужчины. Они завладеют квартирой, а меня убьют, … если мама умрет.
………………………………………………………………………………………………
П.: Я не смогу общаться с мужчинами…
А.: Я научу вас этому.
П.: Как вы меня этому научите, если у меня нет памяти и мозгов? Кому я такая нужна?
А.: Вы забыли, что это ваше преимущество. Вы будете говорить с мужчинами так, что они будут любить вас.
П.: Я же ничего не понимаю, у меня нет памяти, они все это замечают. Как я смогу?!
А.: Это не помешает, даже наоборот. Вы скажите: «Милый, я тебя так сильно люблю, что без ума от тебя, без памяти от тебя».
П.: Я так раньше и говорила, и это не помогало.
Далее минут десять я пытаюсь выяснить, как же она говорила мужчинами «то же самое», и получаю ответ.
П.: Я так же и говорила: «Я дура безмозглая, зачем я тебе нужна?!»
А.: Но я же говорю вам совершенно иначе: «Милый, я без ума от тебя, без памяти от тебя».
Как уже отмечалось, вначале она вообще очень неохотно обсуждала тему секса и всячески пыталась дистанцироваться от нее. При этом часто, но с извинениями, цитировала ненормативную лексику своей матери. Однажды упоминая своего любимого автора (Луиза Хей) она воскликнула: «Но ведь Луиза Ху…», - но тут же осеклась и замерла на полуслове. Я обратил внимание на выразительность ее оговорки. Она смутилась, но мои вопросы об этом проигнорировала.
Первые недели перенос имел негативный характер и выражался в отрицании какого-либо успеха терапии в настоящем и будущем. Через 3 недели, когда сопротивление, разрушающее терапию, было преодолено и актуальным стало сопротивление статус-кво 8, перенос, приобрел эротизированный характер. Попытка обсудить его в этот период была безуспешной, так как пациентка «не понимала» вопроса о характере отношений с терапевтом, но жестко отрицала, что они имеют для нее какой-либо сексуальный оттенок. Однако при этом отмечала, что терапевт напоминает ей некоторых из ее мужчин и, возможно, отца.
Что касается агрессивных чувств к матери, то они проявлялись постоянно в уже упомянутом страхе за жизнь матери (как оборотная сторона ее желаний), но постепенно (в ходе терапии) они стали трансформироваться в жалость и заботу. В течение ряда сессий несколько раз демонстрировались аффективные реакции, которые были связаны со скандалами с матерью и безысходностью их отношений («разъехаться нельзя - жить вместе невозможно»). Пациентка при этом кричала, «как мать», кидала сумку, показывая, «как это делает мать». После таких «вспышек», ее состояние и ситуация дома всегда немного улучшались, т. е., выход агрессии 9 в безопасной обстановке (кабинете аналитика) имел терапевтическое значение. Но если аффекты случались дома, то они сопровождались чувством вины и ухудшением состояния на некоторое время. Вначале терапии в отношении аффективных реакций использовалась техника присоединения и демонстрация возможности проявления агрессивных чувств, опять же – в «нетипичной» форме. Например, я спрашивал: «Так ли мама кидала вещи?» - после чего запускал толстой папкой на свободную кушетку. Или спрашивал очень громко и угрожающе: «Таким ли голосом мать орет на вас?» Этот «театр одного актера» вызывал положительные эмоции у пациентки: «Опять вы меня смешите!» И одновременно это позволяло ей понять, что выражение агрессивных чувств – это не всегда реальная угроза.
Клиентка не слишком хорошо соблюдала сеттинг. Опоздания были не значительными и не частыми, но почти всегда очень сложно было закончить сессию. Просто указать на время, когда пациентка продолжает плакать и сквозь слезы рассказывать о своем безвыходном положении, казалось нетерапевтичным. Поэтому и здесь применялись приемы присоединения и отзеркаливания:
П.: Все так плохо, …нет никакого выхода, …лучше было бы просто подохнуть.
А.: Если я сейчас не успею перекусить перед следующим пациентом, то уж точно умру.
П.: Вы пять шутите (смеется), а я и не заметила, что время закончилось.
Медленно подходит к двери. Встает у выхода и продолжает монолог, который я нейтрально слушаю около минуты и затем спокойным голосом сообщаю:
А.: По-моему, я уже умираю от голода…
П.: Ой, простите, опять заговорила вас.
Когда самочувствие пациентки улучшилось, простого указания на время было достаточно, чтобы сессия закончилась вовремя (такое «формирование границ», безусловно, является одним из критериев успешности терапии). Правда, иногда все-таки требовалось небольшое замечание, типа: «Наверное, я плохо вас лечу от нарушений памяти, вы совсем забыли, что мне надо немного отдохнуть перед следующим пациентом».
Второй этап
Второй этап терапии совпал с окончанием месячного перерыва (в связи с мои отпуском). За это время у пациентки появился новый друг, который впервые не обладал «достоинствами» (психопатические личности с дефектами внешности) прежних сексуальных партнеров (характер ее предшествующих связей, естественно, отражал заниженную самооценку, и появившаяся динамика, также была оценена как положительная). Кроме этого она нашла возможность немного подрабатывать, начала что-то ремонтировать в доме, и сама отметила позитивные изменения в своем состоянии, что оценивалось как преодоление сопротивления к прогрессу 10. Поток слез занимал теперь менее половины сессии, а внимание пациентки медленно перемещалось в объектный мир. Постепенно она стала более активно вовлекаться в отношения с другими людьми, в том числе и теми, которые, как она считала ранее, «хотели ее унизить». В связи с расширением контактов, включая мужчин, она стала говорить о возможности «выбора достойного мужчины» и необходимости проявлять здесь определенную осмотрительность. Взаимоотношения с матерью (со стороны пациентки) в этот период характеризовались как более конструктивные, а не как источник «извечных конфликтов». Это было воспринято мной, как появление возможности активизировать работу с сопротивлением к сотрудничеству 11.
Отношение к терапевту в этот период стало приобретать оттенок грандиозности и идеализации. В психотерапевтической группе пациентка «цитировала» высказывания терапевта, которые ей помогли, и пыталась применить их «мудрость» для других членов группы. Не получив достаточной поддержки от группы и вступив в конфликт с некоторыми ее членами, через 3 месяца она прекратила групповую психотерапию, но охотно посещала индивидуальную. Основная тематика сессий переместилась к проблеме выбора мужчины и поиска работы. На сессиях одной из основных стала жалоба на чувство вины, что она не оплачивает сессии. Чтобы снизить этот фон, я давал ей некоторые задания по работе в дневном стационаре, подчеркивая, что это частично «компенсирует» мои затраты.
Переломным моментом в ходе терапии, как мне представляется, стало появление совершенно адекватной реакции пациентки на юмор, который вначале она нередко принимала всерьез, то есть – пациентка стала улавливать некоторые нюансы эмоциональных интеракций (здесь уместно напомнить, что эмоциональный дефект – один из основных симптомов шизофрении).
А.: Что было на выходных?
П.: Была на даче у друга.
А.: Чем занимались?
П.: Получала удовольствие от спокойной жизни – ходила по лесу, собирала грибы.
А.: А секс был?
П.: И секс был.
А.: А от чего получили больше удовольствия: от секса или от грибов?
П.: …От секса (смеется, мимика смущения).
Ее связь с женатым мужчиной вызывала у нее противоречивые чувства. С одной стороны, ей хотелось более стабильных отношений, но с другой, она отмечала, что много общения для нее «пока напряженно», и так ей удобнее.
П.: Мне трудно быть постоянно рядом с мужчиной, мне тяжело с ним общаться долго, ведь это не нормально? Как вы считаете?
А.: В нашем стационаре большинство специалистов работает на две ставки и получают больше денег. Но есть хорошие специалисты, которые по разным причинам не могут много работать. У них – полставки и это всех устраивает.
П.: Жена на полставки? (долго заразительно смеется). Может быть…
Терапия продолжается.
Обсуждение
До супервизий моим основным чувством в процессе сессий была безысходность, впрочем, как и для моей пациентки (конкордантный контрперенос 12). Это чувство не было постоянным, но появлялось довольно часто. Рационально оценивая сложность случая для терапии, я, тем не менее, признавал достаточный ресурс пациентки, что давало надежду и придавало уверенность. Сопротивление Ид в первый месяц было особенно сильным. Временами казалось, что терапия не будет эффективной ввиду нестабильности состояния пациентки, систематически осложняемой ее отношениями с матерью. Моя уверенность и мотивация к работе с пациенткой укрепилась, безусловно, благодаря супервизиям. А уверенность терапевта достаточно эффективно «трансформировалась» в качественно иное отношение пациентки к терапии, о чем клиентка говорила позднее.
Повторю еще раз, что в начале терапии у меня было поистине «шизофреническое» чувство амбивалентности или даже чувство «раз-троенности», когда, с одной стороны, я «понимал», что помочь ей очень тяжело, с другой – было чувство почти патологической уверенности, что помогу (для этого достаточно «лишь» удержать пациентку в терапии и обеспечить ей возможность приходить и говорить), а с третьей – почти такой страх, что не смогу помочь. В своей грандиозности я периодически чувствовал себя отцом, опекающим запутавшуюся дочь, но не теряющего надежду, что у нее много ресурса, чтобы «встать на ноги». Ощущение, что я реально контролирую ситуацию, а состояние пациентки улучшается, появилось только через 3 месяца терапии, когда она впервые смогла достаточно спокойно пережить новый виток ухудшения взаимоотношений с матерью.
Неаналитические техники, в которых легко обвинить автора, тем не менее, могут быть важными составляющими при терапии нарушенных пациентов. По мнению В.Д.Вида (7), они могут играть определенную роль только в начале терапии пациентов с шизофренией. Но, вероятно, и не только в начале. Во всяком случае, вряд ли следует придерживаться жесткого регламента во имя жесткой психоаналитической идентичности, если это мало помогает пациенту. Наоборот, надо использовать и искать все возможные средства, которые позволяют «достучаться» до Эго и усилить его интеграцию и границы.
Часть времени пациентка проводила в дневном стационаре, но большую часть – дома, включая выходные дни, после которых она обычно чувствовала себя хуже. После этих «вик-эндов» она часто сетовала на то, что дома она не может ни с кем поговорить, ее постоянно одолевают мысли о смерти матери и последующих страшных для нее событиях. Учитывая это и возобновление темы вины в связи с тем, что «она не платит», я предложил пациентке связать мне свитер. Пациентка тут же согласилась. И каждый раз, когда она начинала говорить о беспокойных мыслях, которые постоянно одолевали ее дома, я отвечал, что дома ей и не надо ни о чем думать, кроме вязания, напоминая ей о свитере и эмоционально (с оттенком легкой иронии) добавляя: «Мне носить совершенно нечего!» Эта фраза вызывала у нее улыбку, и она обещала вязать быстрее. Темы секса и свитера, в процессе последующих сессий оказались связанными (что естественно), и помогли мне противостоять бесконечному потоку слез и причитаний (сопротивление Ид), а также фиксировать ее внимание на объектом мире. Потом она связала второй свитер, а затем третий. Чтобы продемонстрировать пациентке мою признательность и ее значимость, периодически я ношу эти вещи, а она, в свою очередь, демонстрирует мне, что получает удовольствие, когда видит их, но не обсуждает эту тему. Сейчас, на втором году терапии, клиентка с благодарностью вспоминает это задание: «Если бы я тогда не занялась чем-нибудь, я бы точно с ума сошла». Она была успешной в своей работе парикмахера, но всячески отрицала возможность вернуться к ней. Попытки показать на рациональном уровне, что лучшая для нее работа – это работа парикмахером, были безуспешными. Тогда, на втором этапе терапии, я стал присоединяться к ее мысли о том, что «работа по специальности действительно никуда не годиться», что «лучше идти работать уборщицей, где не надо контактировать с людьми». Затем я помог ей найти место, где она получала небольшую зарплату, но коллектив был доброжелателен к ней. И уже затем (как бы, между прочим) узнал о ее желании работать в косметическом салоне и даже о попытке такого трудоустройства (пока - неудачной).
Отношение матери к пациентке также немного изменилось в процессе терапии. Вначале мать положительно оценивала терапию, т.к. пациентка перестала залеживаться в постели, стала убирать квартиру, что-то ремонтировать в ней, подрабатывала. Затем, когда состояние пациентки улучшилось, они стали чаще конфликтовать, к тому же мать возобновила алкоголизацию, которой не было в течение последних двух лет. Их симбиотические отношения, в целом, мало изменились, и было бы ошибкой ожидать каких-то радикальных перемен. Но пациентка стала более стабильной, и динамика свидетельствовала об укреплении границ Эго, включая появление возможности противостоять давлению матери. Предшествующие терапевты пытались выделить в их симбиозе «плохую и хорошую стороны», периодически меняющиеся местами, и в общем-то были правы, но в итоге это приводило к конфликту терапевтов с матерью. Я старался избежать этой ошибки, оставаясь «хорошим» и для матери, и для пациентки одновременно. На встречах с матерью, я присоединялся к ее тяжелой родительской ноше, сочувствовал ее положению пенсионерки, которой на старости лет пришлось ухаживать за «сумасшедшей» дочерью, восхищался ее терпением и трудолюбием. С пациенткой я эмпатически присоединялся к сожалениям о ее нелегкой судьбе «безотцовщины», непростом характере матери и трудных условиях жизни. Пациентка часто просила поговорить с матерью, чтобы та не пила, приватизировала квартиру, не ругалась матом, не кричала и т. п. Мать, в свою очередь, просила поговорить с дочерью, чтобы она не ругалась, не дралась, шла работать и т. д. Я никогда не отказывался от таких просьб и говорил о том, что постараюсь сделать все что смогу, но – увы, не все в моих силах. Однако оказывалась, что после таких бесед, обе чувствовали некий «положительный эффект».
Заключение
За год терапии, естественно, не разрешены все сопротивления и переносы, но существенно изменилось психическое состояние пациентки, которое позволяет ей более адекватно адаптироваться социально. Я же – искренне благодарен ей за неоценимый опыт, который был получен мной в этой работе. Этот опыт впервые поставил под сомнение, а может быть, даже разрушил мой терапевтический нигилизмом в отношении психотерапии тяжело нарушенных пациентов. Отдельно хочу поблагодарить российских и зарубежных преподавателей Восточно-Европейский Институт Психоанализа, до обучения в котором я вряд ли бы взялся за подобный случай, а также администрацию ГПНДС №7, где активно внедряются новые методы психотерапии.
Как отмечают многие из уже упомянутых в тексте авторов, при оказании помощи душевнобольным, психотерапия становится не просто модной, а необходимой составляющей лечебного процесса. И, безусловно, эта тенденция будет усиливаться.
1 Согласие пациентки на публикацию ее случая в специальной литературе получено.
2 Здесь и далее, поскольку ряд новых подходов к психотерапии еще не получил широкого распространения, дается краткая интерпретация используемых специальных терминов.
Сопротивление – процесс, поддерживающий вытеснение травматогенных чувств и воспоминаний посредством противодействия пациента переходу этих представлений и симптомов из бессознательного в сознание. В классическом психоанализе их выделено пять: 1) вытеснение, 2) сопротивление переносу, 3) феномен вторичной выгоды, 3) сопротивление Оно (Ид) и 5) сопротивление Сверх-Я (Супер-Эго). В современном психоанализе (Спотниц Х., 2004) выделяют также пять видов сопротивления: 1) разрушающее терапию, 2) сопротивление статус-кво, 3) сопротивление прогрессу, 4) сопротивление сотрудничеству и 5) окончанию терапии. Один из подвидов сопротивления, разрушающего терапию, является избегание клиентом встреч (а также опоздания, молчание и т. п.).
3 Проявляется в виде повторения чего-либо. Сопротивление Ид обычно воспроизводит раннюю (вплоть до довербального уровня развития) ситуацию в семье, и проявляется в том, что пациент (как и ребенок в раннем детстве) не может принять какого-либо рационального решения; он лишь погружается в бессознательное, «застревая» на желании и его примитивном отреагировании (плач, общее беспокойство, повторы одних и тех же фраз и т.д.).
4 Присоединение и отзеркаливание – схожие техники, направленные на сохранение и усиление хрупких защит шизофренического пациента. При присоединении установки и взгляды клиента не подвергаются сомнению, а разделяются аналитиком. Например: П.: «За мной следят!» А.: «В наше время приходится быть осторожнее…». Или другой пример: П. «Мне стыдно, но я ненавижу свою сестру!» А.: «Мне кажется, я бы тоже ее ненавидел». То, отчего больше всего страдают наши пациенты – это непонимание и неприятие их чувств и переживаний.
5 Отзеркаливание позволяет пациенту почувствовать, что терапевт разделяет его проблемы, в чем-то подобен ему. Например – П.: «За мной следят!» Аналитик подходит к окну, зашторивает его и, посмотрев на улицу, закрывает дверь на ключ и отвечает на «запрос» пациента: «Мне тоже было бы неплохо проверить - нет ли в моем кабинете «жучков»? Другой пример: П: «Мне кажется в этой комнате кто-то есть, кроме нас с вами». А: «Где? Я не вижу, но, может, Вы видите? Опишите мне». Нередко это позволяет гораздо глубже проникнуть во внутренний мир пациента и понять его.
6 Объект-ориентированные вопросы касаются (обычно - весьма суженной) объектной сферы пациента, когда фокус его внимания целенаправленно перемещается терапевтом на внешний мир. В отличие от этого, Эго-ориентированные вопросы касаются внутренней сферы пациента, направляя его внимание на его собственные переживания. При работе с тяжело нарушенными пациентами Эго-ориентированные вопросы, по возможности, заменяются объект-ориентированными. Например, вопросы: «У Вас сильно болит голова»? или «Где Вы чувствовали боль после нашей последней встречи?» – будут Эго-ориентированными. А вопросы: «Голова сильно болит?» или «Что происходило после последней встречи?» – объект-ориентированными. Психотические пациенты слишком погружены в свой внутренний мир, и последовательное обращение их к объектному миру (и затем – к адекватному тестированию реальности) составляет одну из основных задач психотерапевтической работы.
7 Перенос (трансфер) – проявление в процессе терапии ранее сформировавшихся (вплоть до раннего детства) стереотипов эмоциональных отношений к значимым (преимущественно – родительским) фигурам. Выделяют положительный перенос (к которому относится и эротизированный) – манифестирующийся в дружественных и даже нежных чувствах к аналитику; и отрицательный, где в терапевтических отношениях демонстрируются преимущественно враждебные и негативные эмоции.
8 Отсутствие динамики в состоянии клиента, на фоне регулярных сессий.
9 Агрессия и аутоагрессия являются ключевыми в теории современного психоанализа. В существенно упрощенной форме этот тезис сводиться к подтверждаемой практикой гипотезе, что тяжело нарушенные пациенты страдают не от фиксации либидо на себе (не от «избытка любви» к себе), как это принято в классическом психоанализе, а от чрезмерной ненависти. Шизофренический пациент, как правило, еще в младенчестве вырабатывает «раннюю детскую стратегию» (нарциссическую защиту), которая позволяет ему избежать агрессивных чувств, направленных на «разрушение» значимого объекта (как правило, матери), без которого он не может существовать. Но чувства требуют выхода, и тогда этот процесс перенаправляется на себя.
10 Сопротивление улучшению своего социального функционирования (лучше следить за собой и жильем, найти работу, завести собаку и т. д.).
11 Противодействие расширению контактов с другими людьми (близкие, друзья, сотрудники и т.п.).
12 Контрперенос (контртрансфер) – совокупность бессознательных реакций психотерапевта на пациента. Конкордантный – когда чувства терапевта идентичны переживаниям его клиента; дискордантный – когда они не соответствуют (то есть – относятся к собственным, не связанным с пациентом, переживаниям терапевта).
Литература.
1. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Зайцев С.Г., Ежков А.А., Магалиф Л.Ю. Прокудин В.Н. Некоторые характеристики лекарственного патоморфоза шизофрении на двух этапах развития психофармакологии // Журн. Неврол. и психиат., 1974, №6. – С. 1376-1384.
2. Авруцкий Г.Я. Изменение клиники и течения психозов в итоге массовой психофармакотерапии и их значение для совершенствования лечебной помощи // Журн. Неврол. и психиат., 1979, № 9. – С. 1397-1394.
3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
4. Авруцкий Г.Я. Лекарственный патоморфоз шизофрении (клинико-психопатологические закономерности) // Психиатрия в России вчера и сегодня (Мат. конф. 27 сент.-1 окт. 1992г.). – Петерб. психоневрол. НИИ им.В.М.Бехтерева, 1994. – С. 11-16.
5. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М. Медицина, 1989. – 303с.
6. Вартанян Ф.Е., Еникеев Д.Г. К диагностике отрицательного психотропного патоморфоза: Метод.реком. / сост. Вартанян Ф.Е., Еникеев Д.Г. – Казань, 1977. –15с.
7. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – СПб.: Питер, 2001. – 431с.
8. Вовин Р.Я. Динамика ремиссии при шизофрении и их рациональная психофармакотерапия // Тр. Санкт-Петерб. психоневрол. НИИ им.В.М.Бехтерева. – 1986, №113. – С. 5-16.
9. Гурович И.Я. О закономерностях терапевтического патоморфоза периодической шизофрении // Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз): Тр. Московского НИИ психиатрии. – 1975, № 70. – С. 333-337.
10. Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия, 2004, №1. – С. 81-86.
11. Дмитриева Т. Б. Проблемы гуманизации психиатрии в постсоветской России // Психиатрия в России вчера и сегодня (Мат. конф. 27 сент.-1 окт. 1992г.). – СПб., Санкт-Петерб. психоневрол. НИИ им.В.М.Бехтерева, 1994. – С. 36-41.
12. Иванов М.В. Рисполепт конста: эффективность и безопасность первого пролонгированного атипичного антипсихотика при лечении шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия, 2004, № 2. – С. 110-113.
13. Кабанов М.М. Психиатрия и общество // Социальная психиатрия: фундаментальное и прикладное исследование (Мат. симп., Ленинград 4-5 окт. 1989) – Ленинград: НИПИ им. В.М.Бехтерева, 1990. – с. 265-271.
14. Кабанов М. М. Реабилитация психически больных как этико-правовая проблема // Психиатрия в России вчера и сегодня (Мат. конф. 27 сент.-1 окт. 1992г.). – СПб., Санкт-Петерб. психоневрол. НИИ им.В.М.Бехтерева, 1994. – С. 41-49.
15. Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Тупицын Ю.Я. Патогенетическая психотерапия и задачи ее развития на современном этапе // Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями (Мат. конф. 23-24 ноября 1982г.). – Ленинград: НИПИ им. В.М.Бехтерева, 1982. – с. 265-271.
16. Карвасарский Б.Д., Ледер С. Групповая психотерапия – М.: Медицина, 1990. – С. 133-138.
17. Красик Е.Д., Семин И.Р. Сравнительная оценка эффективности первичной госпитализации больных шизофренией // Журн. Неврол. и психиат.,1982, №1. – С.118-124.
18. Краснов В.Н. Границы современной психиатрии и направления ее развития // Социальная и клиническая психиатрия, 2001, № 1. – С. 19-21.
19. Краснушкин Е.К. Избранные труды. – М.: Медгиз, 1960. – С. 534-579.
20. Москаленко В.Д. Шизофрения. Международное катамнестическое исследование // Ж-л неврол. и психиат. 1982, № 6. – С. 939-940.
21. Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакотерапии // Журн. Неврол. и психиат., 1989, №5. – С.12-19.
22. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Российский медицинский журнал 2002, № 10. – С.12-13.
23. Незнанов Н.Г., Дунаевский В.В., Буянов В.П., Федоров Я.О. и др. Комплексный анализ клинических эффектов рисполепта при лечении шизофрении // Сборник научных работ проекта Архимед. – М.: Просветитель, 2002 – С. 102-111.
24. Решетников М.М. Психотерапия и психофармакология // Вестник Психоанализа – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2002, №1. – С. 88.
25. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. – 328с.
26. Смулевич А.Б. Депрессия и шизофрения // Журн. Неврол. и психиат., 2003, №4. – С.4-13.
27. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. – М., 1983. – Т. 1 . – 480с.
28. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория, техника. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004. – 296 с.
29. Стерн Х. Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии: Пер. с англ. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2002. – С.188-206.
30. Темков И., Киров К. Клиническая психо-фармакология: Пер. с болгар. – М.: Медицина, 1971 – С.297-307.
31. Точилов В.А., Кушнир О.Н. Применение внутримышечных инъекций оланзапина для лечения возбуждения у больных с шизофренией, манией и деменцией // Социальная и клиническая психиатрия, 2001, № 1. – С. 119-121.
32. Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. К теории патоморфоза психических заболеваний // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. – М.: Всесоюзный НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, 1985. – С. 3-14.
33. Becker R., Singh M., Meisler N., Schillent S. Clinical significance, evaluation and secondary depression in schizophrenics // J. clin. Psychiat., 1985, Vol. 46, №11 (sec.2). – P. 26-32.
34. Glazer W., Prusoff B., John K. et al. Depression and social adjustment among chronic schizophrenic outpatients // J. nerv. ment. Dis., 1991, №169. – P. 712-717
35. Johnson D.R. Representation of the internal worlds in catatonic schizophrenia // Psychiatry. – 1984, N47. – P. 299-314.
36. Kielholz P. Фармакотерапия при депрессивном синдроме // В кн.: Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. (Доклады, представленные на симпозиуме, проходившем 10-12 сент. 1970) – М.: Медицина, 1970. – С. 117-128.
37. Klein D., Williamson P. Premorbid abjustment and affective symptomatology in schizophrenia \\ J. nerv. ment. Dis., 1981, № 169. – P. 497-502.
38. Mandel M., Severe J., Schooler N. Et al. Development and prediction of postpsychotic depression in neuroleptic treated schizophrenics // Arch. Gen. Psychiat., 1982, №39. – P. 197-203
39. Watts C. A long-term follow-up of schizophrenic patients // J. clin. Psychiat., 1985, № 46. – P. 210-216.
40. Wolfersdorf M., Straub R., Kopittke W. et al. Das Therapiekonzept der Weissenauer Depressionsstation // Depressionen: Symptomatik – Aetiopathogenese – Therapie. – Stuttgart, 1983. – S. 171-187
Напечатано: Вестник психотерапии, 2006, № 16 (21). – С.32-46