Главная > Тексты > Гришанов А.Н. Аналитик как «козел отпущения» при отыгрываниях пациента вовне

Гришанов А.Н. Аналитик как «козел отпущения» при отыгрываниях пациента вовне

Сообщение об ошибке

Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? в функции require_once() (строка 341 в файле /var/www/u0981724/data/www/russia.ecpp.org/includes/module.inc).

У меня в работе есть интересная пациентка с нарциссическими нарушениями личности. Как-то я сказал знакомому аналитику, что в работе идет процесс нормального «отыгрывания вовне» и пациентка даже подралась в автобусе. Выражение удивления на лице коллеги, когда он услышал эти слова, породило у меня некие сомнения в моем положительном восприятии данной ситуации. Мне представлялось, что в работе наблюдался нормальный процесс психического развития пациентки, в котором «отыгрывание вовне» являлось закономерной его составляющей. Отсутствие у меня негативных чувств по поводу ее асоциального поведения казалось также вполне закономерным, хотя я и испытывал сочувствие к посторонним людям, не по своей воле втянутыми в эти отыгрывания. Тем не менее, появился вопрос — о чем говорят негативные чувства или их отсутствие у аналитика при асоциальном отыгрывании пациента вовне во время анализа? Если же смотреть на эту ситуацию шире, то «отыгрывание вовне» заставляет задуматься о соприкосновении этики и техники в аналитической работе.
Х. Кохут пишет, что основное сопротивление со стороны грандиозной самости обусловлено ее асоциальной природой. В анализе происходит отклонение от зеркального переноса и использование инстинктивной энергии в форме асоциального отыгрывания, которое не связано с дефектами Суперэго, а определено прорывами «вытесненных аспектов грандиозной самости». Х. Кохут рассматривает отыгрывание, вопервых, как аутопластическую активность той стадии психологического развития, на которой внешний мир еще не катектирован нарциссическим либидо и, вовторых, как форму коммуникации в архаичном восприятии мира, которое пока не позволяет провести различие между действиями и мыслями (1).
Вопрос, который задает Х. Кохут, — должен или нет аналитик препятствовать асоциальной активности пациента вне кабинета. В контексте темы, обсуждаемой на Летней школе, этот вопрос можно сформулировать так: в отношении каких случаев «отыгрываний вовне» аналитику целесообразно проявлять негативные реакции, и как вообще оценивать свои негативные чувства, если они есть, в отношении к асоциальным отыгрываниям пациента? В частности, не является ли аналитик «козлом отпущения», то есть человеком, на которого возлагается «моральная» ответственность за те «проказы», которые могут произойти при «отыгрываниях вовне» его подопечного?
В современном психоанализе делается вывод, что анализ невозможен без «отыгрываний вовне». По своей сути, отыгрывание близко к изменению, которое М. Балинт описывал как «новое начало». Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут, что у аналитика нет выбора, кроме как признать «отыгрывание вовне» в качестве средства коммуникации, при этом диалог с пациентом строится таким образом, что позволяет аналитику выразить свое понимание «отыгрыванию вовне»(2).
Обратимся еще раз к Х. Кохуту. Он пишет, что если асоциальная активность пациента может причинить вред ему или другим и являться поводом к расследованию и наказанию, то надо откровенно сказать пациенту, чтобы он оставил свои зловещие планы. Подобную реакцию Х. Кохут предполагает в случаях пограничных психозов или необузданной импульсивности пациентов. В более «мягких» случаях, например, при истерических отыгрываниях, цель активности аналитика состоит в том, чтобы стимулировать вербализацию фантазий пациента в виде свободных ассоциаций. При нарциссических нарушениях Х. Кохут предлагает в интересах самосохранения пациента обратить внимание его Эго на то, что следует изменить асоциальное поведение, потому что «с точки зрения царящих в настоящее время нравов пациент подвергает себя опасности». В то же время, действия пациента нуждаются в неморализирующих интерпретациях — для расширения сферы влияния Эго пациента посредством инсайта (1). Г. Томэ и Х. Кэхеле пишут, что «интерпретации, а не оценки и правила должны быть первейшим средствами, ограничивающими «отыгрывания вовне» в переносе, так чтобы оставалась возможность продуктивного процесса лечения» (2: 421).
Г. Ракер в работе «Значение и использование контрпереноса» (3) пишет, что возможны два варианта контрпереносных чувств аналитика при асоциальных отыгрываниях пациента. В одном варианте — аналитик относится к определенным асоциальным действиям и определенным чертам характера пациента с некоторой «моральной нетерпимостью; он чувствует себя настроенным критически, как будто он в действительности Суперэго» (3: 342). В другом варианте — аналитик полностью разрешил свои собственные конфликты вокруг этих асоциальных тенденций, поэтому остается свободным от контрпереносного конфликта с соответствующими тенденциями пациента и способен избегать, насколько это возможно, интерпретаций в терминах морального Суперэго (3).
Кажется, что аналитик попал в двойственную ситуацию. С одной стороны, если он «нормальный» человек, то асоциальные действия пациента должны вызывать у него негативную реакцию и осуждение за такие поступки. С другой стороны, с точки зрения потребностей терапии, аналитик должен без осуждения принимать любые «проказы» пациента и только в крайних случаях, когда асоциальность пациента зашла слишком далеко, слегка пожурить его, взывая к его инстинкту самосохранения, как это рекомендует Х. Кохут (1). Что при этом делать аналитику с его чувствами «нормального» человека?
Вспомним, что такое нравственность и что такое мораль. Нравственность — это всеобщая и безусловная система ценностей, а мораль — это конкретно-­историческая система норм и правил. Какой системы отсчета должен придерживаться аналитик при асоциальном (аморальном для социума) «отыгрывании вовне» своего пациента? Х. Кохут, Г. Ракер и многие другие говорят, что аналитик занимает внеморальную, внеоценочную, но терапевтичную позицию в отношении пациента (1; 2; 3). То есть любое асоциальное поведение пациента, если оно отвечает принципу его самосохранения, может укладываться в рамки нормального течения психоаналитического процесса, который приводит к психологическому росту пациента. Видимо, в такой ситуации предполагается, что аналитик является человеком нравственным и руководствуется принципом «помоги ближнему своему», то есть пациенту. При этом во благо пациента он закрывает глаза на то, что происходит нарушение определенных норм поведения, принятых в обществе. То есть, если аналитик человек совестливый, то как «козел отпущения» берет на себя вину пациента, а если нет — то об этом даже не задумывается.
Приведем несколько высказываний пациентки, о которой я упоминал выше:
«Если автомобиль у дороги стоит так, что мешает мне, то я пинаю его ногой, чтобы сработала сигнализация. Пусть не ставят у меня на пути!».
«Когда мне было года 4, а мальчику из моего подъезда лет 6, он иногда обзывал меня дурой. Теперь, когда я иду мимо его двери, то плюю на дверной звонок и в глазок, а если слюней хватает, то еще на почтовый ящик». (Пациентке 27 лет).
Описывает, как спровоцировала драку с женщиной в автобусе. «Это так здорово! У меня настроение отличное часа два держалось. А когда я вышла из автобуса — я ощутила свое тело, что оно именно мое!»
Конечно, функции, которые выполняет «отыгрывание вовне» для пациента весьма разнообразны: оно помогает создать или восстановить чувство реальности; помогает избавиться от пассивных желаний; помогает решить проблему сепарации в подростковом возрасте; дает возможность почувствовать свою телесную целостность и многое другое. Однако сейчас речь идет о другом аспекте отыгрывания.
К чему приводят у аналитика асоциальные поступки пациента в форме отыгрывания вовне? Прежде всего, к разнообразным контрпереносным чувствам. Г. Ракер упоминает, что «чувство вины в контрпереносе является важным источником контрпереносной тревоги, аналитик боится своей «моральной совести»… серьезное ухудшение состояния пациента может заставить аналитика пережить упрек со стороны собственного Суперэго, а также вызвать у него страх наказания. […] Аналитик становится обвиняемым; его судят за то, что он является мучителем» (3: 342). Мне представляется, что подобная же ситуация может возникнуть и в результате асоциального поведения пациента. По существу, текущие результаты работы аналитика выносятся на всеобщее обозрение и им дается отнюдь не позитивная оценка. Хотя, конечно, аналитик может оправдаться перед собой и социумом за своего пациента, сказав, что работа еще не закончена, что все еще впереди.
Ситуация «отыгрывания вовне» иллюстрирует, что может происходить в случае, когда пациент принимает серьезные решения до завершения совместной работы, и каких негативных переживаний аналитик стремится избежать. Не секрет, что часто результатом прохождения анализа, могут быть существенные не только внутренние изменения, но и внешние перемены в жизни пациента, например, изменение семейного положения (развод), смена круга общения и т. д. Чтобы не быть «козлом отпущения» для окружающих, которые не всегда приветствуют изменения близкого человека, аналитик предостерегает пациента от принятия им серьезных решений во время анализа. Тем самым аналитик снимает с себя определенную ответственность за пациента. В ситуации же «отыгрывания вовне» это не удается в силу того, что анализ еще не закончен, и происходящее с пациентом связано с работой аналитика.
В ситуации асоциального отыгрывания функцию компенсации уснувшей совести пациента, а точнее ее неполной сформированности, берет на себя аналитик. Он контейнирует свои негативные переживания — свои страхи, чувство вины, возникающие при идентификации с пациентом или активизации своего Суперэго. Аналитик позволяет пациенту использовать окружающий мир в качестве игровой комнаты, в которой он должен психологически повзрослеть, и ему остается только посочувствовать тем людям, которые волею случая оказались в той же комнате с пациентом. Понятно, что и пациент, в то же время, становится орудием, с помощью которого удовлетворяются глубинные асоциальные потребности аналитика.
Мне кажется, что аналитик, признает он это или нет, несет ответственность перед собой за удержание пациента в рамках допустимого уровня асоциальности, то есть того уровня, который еще переносим для окружающих, а также за удержание себя в рамках того уровня вины, которую он готов взять на себя, как «козел отпущения» асоциального отыгрывания пациента. Видимо этот период «виноватости» аналитика заканчивается, когда пациент ощущает неадекватность своих поступков в социуме и просит аналитика оценить их с точки зрения «нормального» человека. Например, пациентка говорит, что аналитик, наверное, ее осуждает за то, что она в 6 утра включала дома громкую музыку, а соседи стучали в стенку.
Таким образом, способность аналитика переносить негативные чувства за асоциальное отыгрывание пациента и способность нести чувство вины за него, то есть быть «козлом отпущения», пока пациент «не вырастет», характеризует насколько «отыгрывание вовне» будет эффективной составляющей в терапии пациента.

Литература
Кохут, Х. Анализ самости. — М.: Когито­Центр, 2003. — 368 с.
Томэ, Г., Кэхеле, Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. — М.: Прогресс — Литера, 1996. — 576 с.
Ракер, Г. Значение и использование контрпереноса //В сб. Эра контрпереноса. — М.: Академический проект, 2005. — C. 292–350.