Главная > Тексты > Куликов А.И. Нарушения сексуальных границ в психотерапии: концептуальные подходы и клинические исследования

Куликов А.И. Нарушения сексуальных границ в психотерапии: концептуальные подходы и клинические исследования

Один из главных парадоксов аналитической ситуации заключается в том, что структура терапевтических границ должна быть такова, чтобы оба участника имели возможность нарушить эти границы психологически. Психотерапевт ожидает терапевтической регрессии, которая воздействуя на обоих участников создает возможность более примитивного психологического соединения и взаимообмена. Аналитические границы должны быть разумно жесткими, чтобы разрешить этой примитивной связи протягиваться от аналитика к пациенту и от пациента к аналитику.
Неизбежная и глубокая вовлеченность в психотерапевтический процесс приводит к оживлению инфантильных конфликтов терапевта и неврозу контрпереноса. Искушение контрансферного отреагирования приводит к фантазийным или реальным пересечениям границ. Сексуальные отношения и сексуальная эксплуатация между терапевтом и пациентом становятся конечным результатом постепенной эрозии несексуальных границ. Это так называемый феномен «скользкого склона», при котором нарушения границ начинающиеся как незначительные и на вид безвредные, постепенно переходят в более глобальные и травмирующие пациентов.
Под общей рубрикой нарушения сексуальных границ существует широкое разнообразие поведенческих реакций аналитиков: от сексуального насилия, до вербальных форм сексуального домогательства. Во всех этих случаях возможны различные степени соучастия. Хотя большинство случаев происходят с участием мужчины-­аналитика и женщины-­пациентки, возможны все четыре комбинации полов.
Обследование и лечение аналитиков, которые имели сексуальные отношения со своими пациентами, раскрывает многообразие психодинамических характеристик, существенных для таких профессиональных нарушений. Аналогичным образом, врачи, психологи и психотерапевты по множеству различных причин увлекаются своими пациентами в разные моменты своей жизни. В большинстве случаев проблемы контрпереноса играют ведущую роль.
Сексуальные отношения между психотерапевтом и пациентом — сложное явление, требующее серьезных исследований. В психоанализе мы встречаем выдающиеся по глубине методологические и клинические описания эротизации аналитических отношений, которые в то же время нуждаются в оценке их валидности.
В отечественной литературе по психиатрии, психотерапии и клинической психологии рассмотрение характера отношений между пациентом и терапевтом, как правило, не затрагивает вопросы нарушения несексуальных и сексуальных границ. Сексуальные чувства пациентов к психотерапевту упоминаются лишь как артефакт терапевтических отношений, встречающийся при лечении истерических личностей.
В ситуациях, когда профессиональные дискуссии продолжались за рамками официальных заседаний и публикаций, тема сексуализации психотерапевтических отношений и нарушения границ часто становилась ведущей и живо обсуждаемой. Идеологический прессинг, оказавший влияние на методологию отечественной психиатрии и психотерапии, отсутствие понимания причин эротизации психотерапевтического процесса и инструментария для изучения сексуальных чувств и работы с ними, сформировали беспомощность психотерапевтов в случае сексуализации психотерапии. Такой подход привел к формированию зоны вытеснения и отрицания сексуальных чувств в психотерапии, и как следствие «ошибочным действиям» и «возвращению вытесненного» в виде отыгрываний и сексуальных злоупотреблений. В период критического отношения к психоанализу эту зону «вытеснения» удавалось оправдывать «болезненной фиксацией» психоанализа на сексуальности.
Проведенное нами впервые в отечественной психотерапии клинико-­экспериментальное изучение сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов экспериментально подтвердило наличие сексуальных чувств у пациентов и психотерапевтов во время психотерапии, а также осведомленность большинства из них о нарушениях сексуальных границ. В исследовании приняли участие 90 психотерапевтов и 90 пациентов, представляющих три направления психотерапии: психоаналитическую — ПАТ, личностно-­ориентированную реконструктивную — ЛОРП и гештальт-терапию — ГТ.
Сексуальные чувства к психотерапевту чаще отмечают пациенты в ПАТ и ГТ, женщины чаще мужчин. Чувства пациентов носят преимущественно гетеросексуальный характер.
Пациенты в ГТ и ЛОРП чаще испытывают во время психотерапии сексуальное возбуждение, чем пациенты в ПАТ. Сексуальные чувства, реализуемые в виде попыток физического контакта с психотерапевтом, отметили только пациенты в ГТ, женщины чаще мужчин.
При сходной структуре выявлены достоверные различия в уровне сексуальной заряженности (нагруженности) чувств пациентов с увеличением ее от ПАТ к ЛОРП и максимальной сексуализацией в ГТ. Данный факт можно объяснить спецификой ГТ: особым вниманием к ситуации «здесь и сейчас»; поощрением свободного выражения пациентами любых чувств; фокусированием их внимания на чув­ствах и телесных ощущениях; возможностью физического контакта. Сексуальная заряженность чувств пациентов в разнополых парах пациент-­психотерапевт достоверно выше чем в однополых.
Все группы пациентов указывают, что их собственные сексуальные чувства и чувства психотерапевтов к ним могут быть препятствием для психотерапии. Чаще по этой причине прерывали терапию пациенты в ГТ, реже других — пациенты в ПАТ; они же чаще других обсуждают с психотерапевтом свои сексуальные переживания. Таким образом, обсуждение пациентами своих сексуальных чувств и вербальный характер психотерапии, может снижать напряженность сексуальных чувств, делая их более безопасными и контролируемыми.
Пациентам известно о нарушениях сексуальных границ, как самими пациентами, так и психотерапевтами. На допустимость сексуальных отношений во время психотерапии чаще указывают пациенты в ЛОРП и ГТ.
Психотерапевты подтвердили, что во время психотерапии они испытывали к пациентам сексуальные чувства, чаще в ПАТ, затем в ГТ и ЛОРП. Психотерапевты-­мужчины чаще психотерапевтов-­женщин. Таким образом, частота встречаемости сексуальных чувств психотерапевтов зависит от вида психотерапии.
Интересен тот факт, что при этом большая сексуальная заряженность чувств наблюдается в ЛОРП, затем в ГТ и ПАТ. Данный феномен можно объяснить, тем, что психоаналитические терапевты, проходя свой тренинг чаще осознают и более толерантны к собственным сексуальным чувствам в отношении пациентов. При этом все обследованные психотерапевты с тревогой относятся к сексуализации терапевтических отношений со стороны пациентов и развитию у них эротизированного переноса.
Осознаваемые формы проявления сексуальных чувств психотерапевтов проявляются в виде: 1) фантазий, о которых психотерапевт не сообщает пациенту, 2) сексуального возбуждения, 3) сновидений, 4) фантазий, которыми психотерапевт делится с пациентом.
Женщины-психотерапевты во время психотерапии чаще, чем психотерапевты-мужчины испытывают сексуальное возбуждение. Они также указывают на большее число эротических сновидений и гомосексуальных чувств. Мужчины-психотерапевты более активно делятся своими сексуальными фантазиями с пациентами.
Все психотерапевты отрицают собственное выражение сексуальных чувств к пациентам через попытки физического контакта. Большинство считает, что сексуальные чувства пациентов к ним, как и их собственные чувства к пациентам могут быть помехой для психотерапии. Психотерапевты психоаналитического направления максимально толерантны к чувствам пациентов и реже, других специалистов, прерывали психотерапию из-за сексуальных чувств пациентов.
Большей части психотерапевтов известно о случаях нарушения сексуальных границ самими психотерапевтами. При исследовании, этически и технически было невозможно уточнить, указывают ли психотерапевты случаи собственных нарушений сексуальных границ в отношении пациентов или ссылаются на литературные данные или на слухи. При этом почти все психотерапевты (93,3%), за исключением психотерапевтов­женщин в ГТ, декларируют недопустимость сексуальных отношений во время терапии, отмечая их проблемный и травматичный характер.
На необходимость мер превенции нарушения сексуальных границ указывает подавляющее большинство специалистов. Женщины-психотерапевты более активно поддерживают различные превентивные меры. Наиболее эффективными признаются те, которые направлены на профессионализацию психотерапевта и его идентификацию с психотерапевтическим методом, т. е. собственный тренинг психотерапевта и супервизии. В ПАТ и ГТ, с их сложившейся моделью подготовки, на первое место выходит персональный тренинг. В модальности ЛОРП, где не принята и не разработана тренинговая подготовка психотерапевтов, особое значение приобретает супервизорский процесс. Специалисты всех направлений указывают на значимость этического регулирования взаимоотношений пациент­психотерапевт. Наименее эффективными, признаются меры законодательного регулирования, что, вероятно, является отражением общего скепсиса к возможностям реализации законодательных актов в современной России.
Полученные данные позволяют прийти к следующим выводам:
Психоанализ как метапсихология и клинический метод на сегодняшний день дает наиболее полное представление о причинах и динамике нарушения сексуальных границ в психотерапии.
Психологическое пересечение границ во время психотерапии неизбежно и необходимо для регресса и доступа к инфантильному ядру конфликтов пациента.
Пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии. Структура чувств пациентов и психотерапевтов сходна и не зависит от вида психотерапии.
Частота и степень выраженности сексуальных чувств зависит от пола пациента/психотерапевта и вида психотерапии. Сексуальная заряженность чувств возрастает от ПАТ и ЛОРП, достигая максимальных значений в ГТ.
Наблюдаются значимые различия в уровне сексуальной заряженности контрпереносных чувств психотерапевтов. Максимальный уровень наблюдается в разнополых парах; в однополых парах сексуальная заряженность чувств ниже.
Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут приводить к нарушениям сексуальных границ в психотерапии, что приводит к осложнению психотерапевтического процесса и значительно снижает эффективность психотерапии.
Нарушения сексуальных границ возникают в результате невротических реакций контрпереноса, нерегулируемого контртрансферного отреагирования и постепенной эрозии границ.