Субъективные факторы в психоаналитической диагностике.
Диагностический этап как часть аналитического процесса важен в первую очередь тем, что позволяет аналитику определиться, какую терапевтическую стратегию и техники избрать в работе с конкретным пациентом. Психоаналитический диагноз субъективен по определению. На это есть несколько причин, в частности расплывчатость критериев в психоаналитической диагностике, различия в специфике переноса при работе одного и того же пациента с разными аналитиками, различия в проявлениях пациента на разных этапах терапии и т.д.
В данном докладе делается попытка рассмотреть те субъективные факторы в диагностике, которые имеют отношение к профессиональной и личностной идентичности аналитика.
Влияние тренинга на формирование профессиональных взглядов аналитика трудно переоценить. Профессиональная идентичность формируется в процессе тренинга под влиянием
- опыта собственного анализа,
- опыта работы с различными супервизорами,
- особенностей теоретической подготовки.
При этом передача взглядов происходит не только при непосредственном их озвучивании, но и через оценочные суждения, предлагаемые к использованию техники, эмоциональное отношение. В каждом конкретном случае в большей или меньшей степени происходит процесс интернализации взглядов, с которыми знакомится специалист.
Таким образом, люди, имеющие сходную подготовку, склонны давать сходные диагностические оценки, в то же время отличные от оценок других групп (имеющих другую подготовку), например, гипердиагностируя большинство пациентов или недооценивая глубину их патологии. Возможность видеть этот феномен появляется у нас с развитием различных психоаналитических групп.
Одной из иллюстраций могла служить конференция 2002 года, проведенная Институтом Клинического и Прикладного Психоанализа (Москва), на которой представители московского Института во всех предложенных к обсуждению случаях диагностировали пациентов как невротических, а представители петербургской делегации все в тех же случаях были склонны усматривать черты пограничной патологии.
Личностные факторы также могут оказывать немалое влияние на увеличение субъективности в диагностике. Восприятие своей личной идентичности, особенности психических конфликтов и защит аналитика не могут не откладывать отпечаток на то, какими он видит собственных пациентов. При этом если непроработанные конфликты создают большое внутреннее напряжение, они могут достаточно ярко влиять:
а) на диагностику типа патологии
- классические «слепые пятна», выражающиеся в невозможности диагностировать и работать с какой-либо проблемой;
- «слепые пятна» наоборот, когда необходимость прорабатывать какую-либо проблему внутри себя приводит аналитика к стремлению видеть специфическую патологию у большинства пациентов.
б) на диагностику глубины патологии
- искусственное увеличение уверенности в своих профессиональных и личностных возможностях в работе с пациентом путем гипердиагностирования глубины его патологии («мой пациент более нарушен, чем я сам, значит я могу эффективно работать с ним»);
- ужас от соприкосновения с психотическими компонентами внутри себя заставляет аналитика видеть только «безопасные» части своего пациента.
В ходе подготовки и предварительного обсуждения этого доклада родился образ психики как разноцветной мозаики (автор – Ирина Санадзе). Здесь внутренний мир человека представляется как разноцветная, постоянно меняющаяся, многослойная мозаика. Если в ней что-то нарушено, то каких-то цветов слишком много, а каких-то нет вообще. Приступая к аналитической работе с пациентом, мы начинаем рассматривать эту мозаику. Мы не можем увидеть все ее части как в силу объективных причин (изменчивости, многослойности и т.д.), так и субъективных (наша неспособность видеть какие-то цвета, либо видеть одни цвета как другие). Психоаналитический тренинг дает нам очки, с помощью которых мы можем видеть то, что не видно невооруженным взглядом, но иногда эти очки могут искажать то, что мы через них видим.
Вероятно, полностью объективная диагностическая оценка в психоанализе – это иллюзия. Однако степень субъективности при стремлении к достижению этого идеала все же может быть разной. В процессе тренинга (который не прекращается с получением дипломов или статусов) можно и нужно стремиться к уменьшению этой субъективности.
Ограниченный опыт сужает наши возможности. Расширению диагностических и терапевтических возможностей может способствовать личный тренинг (и здесь возникает вопрос его количества и качества), обширный опыт супервизирования и разбора клинических случаев со специалистами различных взглядов и направлений. Повышению объективности особенно способствуют групповые формы работы - групповые супервизии и группаналитический тренинг (как дополнение к индивидуальному в подготовке индивидуальных аналитиков).