Главная > Тексты > Рождественский Д.С. Опыт ПА-терапии пациентов, страдающих бронхиальной астмой

Рождественский Д.С. Опыт ПА-терапии пациентов, страдающих бронхиальной астмой

Уважаемые коллеги! Материал, которым я хотел бы поделиться сегодня, едва ли можно назвать обобщением большого клинического опыта. Если учесть, что психотерапевт, работающий в рамках психоаналитической парадигмы, за всю свою жизнь успевает провести не более 70 – 100 анализов, нетрудно понять, что пациенты с одинаковым диагнозом появляются в его практике обыкновенно не более нескольких раз. За 15 лет мне лишь четыре раза пришлось вести пролонгированную терапию лиц, страдающих бронхиальной астмой. Однако я надеюсь, что даже этот незначительный опыт, вкупе с опытом моих коллег, достоин того, чтобы сказать о нем несколько слов.
Я напомню, что бронхиальная астма традиционно рассматривается как одно из классических и, возможно, даже как самое классическое психосоматическое расстройство. Именно это заболевание стало первой телесной патологией, которую последователи Фрейда пытались объяснить с психоаналитических позиций: впервые его случай был описан в аналитической парадигме в 1908 году дрезденским врачом Штегманом, позднее, в 1913 – Полем Федерном, представившем симптом астмы как следствие чрезмерной либидинозной загрузки дыхательного тракта. В последней четверти ХХ века само понятие психосоматического расстройства стало рассматриваться многими специалистами как устаревшее, поскольку появилось понимание многофакторности любого заболевания и значимости эмоционально-психического фактора в развитии каждого из них наряду с факторами генетическими, экологическими, социальными и другими. Но бронхиальная астма достойна, на мой взгляд, особого внимания психотерапевта потому, что именно в ней роль психического наиболее наглядна и важна.
Когда в 1950 году на Парижском психиатрическом конгрессе Франц Александер сообщил об опыте аналитического лечения пациентов, страдающих психосоматозами, реакция сообщества оказалась весьма неоднозначной: далеко не все были согласны с тем, что используемые сотрудниками Чикагского института процедуры имели право называться психоанализом. Напомню, что методология Александера подразумевала высокую активность терапевта, допустимость телесных контактов, манипулирование реакциями переноса вместо их проработки и т.д. До сих пор не потерял актуальности вопрос о том, применим ли к психосоматическим больным подход, основанный на развитии объектного переноса и его интерпретативном разрешении, поскольку в той области, где адаптивные функции психики принимает на себя тело субъекта, мы лишаемся возможности оперировать такими привычными понятиями, как вытеснение и конфликт. Однако, на мой взгляд, более современные модификации психоаналитического метода, учитывающие представления Балинта о терапевтической регрессии, основанные на техниках холдинга и контейнирования и на понимании внутриличностных процессов как процессов в поле интерсубъективности, дают нам мощный инструмент влияния на сферу телесного без перехода традиционных аналитических границ. Один случай пациента с бронхиальной астмой в моей практике можно считать безусловно успешным, в двух случаях приступы стали более редкими и менее острыми. В четвертом случае осязаемых результатов добиться не удалось.
Современное психоаналитическое понимание природы и сущности соматического заболевания базируется на представлении об алекситимии как продукте разрыва между внутренней и внешней реальностью. Классический портрет пациента, страдающего алекситимией, включает такие характеристики, как бедность фантазийной жизни или недостаток средств ее вербализации, мышление, привязанное к объективной реальности, пустые и поверхностные отношения, неспособность к дифференциации и пониманию собственных переживаний и переживаний других людей. Эти черты рассматриваются как следствие потери нормального контакта между объективным и субъективным миром, - потери, связанной с тем, что некая соединяющая их инстанция, которая у здорового субъекта осуществляет меж ними коммуникативную функцию, у психосоматика выполняет, наоборот, функцию изоляции. Понимание этой инстанции разное у разных теоретиков: специалисты парижской психоаналитической школы называют в ее качестве область предсознательного как переходную между бессознательным и сознанием, Дональд Винникотт – «зону непосредственного опыта», разделяющую сферы фантазии и реальности, Гюнтер Аммон – границу Я как орган коммуникации между Я и Не-Я. В любом случае данная изоляция становится причиной того, что собственный внутренний мир оказывается представлен для психосоматика лишь телом в совокупности органов, отчужденным от Я. Телесная реакция выступает как эквивалент реакции психической. В частности, симптом бронхиальной астмы традиционно рассматривается как результат невозможности свободного эмоционального самовыражения, то есть трудности выплеска аффектов становятся затруднением выдоха. Известно, например, что раннее окружение будущего астматика во многих случаях создавало атмосферу, в которой ребенок избегал плакать: его слезы либо вызывали у матери состояние, близкое к паническому, либо подавлялись компенсаторными социальными установками.
Мой собственный практический опыт вкупе с опытом моих коллег позволяет добавить, что разрыв коммуникации между Внутренним и Внешним становится причиной невозможности разрешения базового конфликта, который может быть обозначен как враждебность к объекту зависимости. Данный характер отношения не следует путать с амбивалентностью, при которой любовь и ненависть сплавлены в целостном и подлинном восприятии объекта. Психосоматическая личность пребывает в тотальной зависимости от реального мира, поскольку не может обрести опору и поддержку в мире субъективном. Враждебность к объекту, отсутствие которого рождает примитивную экзистенциальную тревогу, является не противоположным полюсом зависимости, а ее прямой производной. Иными словами: «я ненавижу тебя, потому что не могу без тебя; ведь ты – это я, и моя ненависть уничтожает нас обоих». Этот конфликт актуализируется в аналитической ситуации, делаясь источником множества трудностей терапии – кажущейся или истинной недоступности чувств и фантазий пациента, его недоверчивой и закрытой позиции, невосприимчивости к интерпретациям, склонности прерывать работу при малейших признаках изменения внутреннего состояния, - тех трудностей, которые и лишают традиционный психоаналитический подход шансов на успех.
Что позволяет мне рассматривать ситуацию более оптимистично? Прежде всего заметим, что между соматическим заболеванием и алекситимией нет прямой корреляции: как алекситимичный стиль может наблюдаться у физически здорового субъекта, так и больные, например, астмой или язвенным колитом могут вести внешне полноценную и активную психическую жизнь. Наши наблюдения позволяют утверждать, что алекситимия и, в частности, механистичные ментальные стереотипы не могут рассматриваться как стабильные характеристики психосоматической личности: о них корректнее говорить как о ситуативных феноменах. Пациенты, страдающие бронхиальной астмой, обыкновенно обнаруживают признаки недостаточности психической активности лишь в условиях, требующих напряжения идентичности, то есть способности ответить на вопрос «кто Я?»; другое дело, что, обладая весьма хрупкой структурой и диффузными границами Я, они менее толерантны к таким условиям, чем большинство субъектов. Соответственно успех психотерапевтического лечения астматика во многом определен способностью терапевта создать в кабинете нормальную атмосферу безопасности и доверия: во многих случаях на начальной стадии работы данной целью, по-видимому, следует ограничиваться. Замечу, что в терапии астматика эта атмосфера подразумевает высокую степень эмоциональной открытости терапевта наряду с постоянным вниманием к своим аффективным откликам на пациента и пониманием этих откликов: контрперенос может быть чрезвычайно силен. Если данное условие удается соблюсти, то по мере развития отношений и обретения пациентом определенной степени внутренней свободы его реакции становятся все менее соматизированными: этот эффект может быть очевиден уже через год. Одновременно задача аналитика состоит в оказании пациенту постоянной помощи в дифференциации и вербализации выражаемых переживаний, что позволяет со временем облегчить доступ к его желаниям и фантазиям. Самые благоприятные результаты наблюдаются в ситуациях его спонтанного освобождения от неприемлемых внутренних содержаний, выражаемого, например, в плаче или в сообщении материала, который долгое время воспринимался как запретный для обсуждения – в силу чувств страха, стыда или вины. Обыкновенно после таких эпизодов в физическом состоянии пациента наступает длительный период улучшения, иногда вообще без проявлений болезненных симптомов. При этом следует иметь в виду, что подобные выплески должны быть именно спонтанными, то есть участие терапевта в их инициации ограничивается лишь поддержкой атмосферы безопасности. Если они будут искусственно стимулироваться терапевтом, реакцией может стать психотическая декомпенсация или необратимая активизация старых патогенных защит.
Одним из главных остается вопрос о том, насколько допустимо параллельное ведение психотерапии психосоматического больного и его чисто соматического лечения. С одной стороны, помощь врача соответствующего соматического профиля может оказаться необходима пациенту на любом этапе психоаналитического процесса. С другой – известно множество случаев, когда подобная ситуация провоцировала расщепление переноса и заводила аналитическую работу в тупик. По-видимому, данную проблему имеет смысл решать индивидуально в каждом конкретном случае. Однако при этом не следует забывать о главной ценности психоаналитического подхода к телесной патологии. В отличие от медицины, психоанализ оставляет пациенту свободу выбора. Он не допускает прямого вмешательства в телесность, учитывая, что болезнь есть важная составляющая жизненной ситуации субъекта, и лишь открывает перед ним возможность распорядиться этой составляющей: сохранить ее как фактор поддержки межличностных отношений либо как источник иной вторичной выгоды, или предпринять шаги к освобождению от нее, сменив соматические паттерны на эмоционально-психические как более конструктивные. Благодарю за внимание.