Главная > Тексты > Рождественский Д.С. Отклонения и ошибки как катализатор прогресса

Рождественский Д.С. Отклонения и ошибки как катализатор прогресса

Доклад к «круглому столу» для ЛШ НФП-2005.

Уважаемые коллеги! Я хотел бы поделиться сегодня размышлениями, поводом для которых стал доклад, услышанный мною в рамках конференции Международного Психоаналитического журнала «Психоаналитик за работой» (Москва, май 2004 г.). Доктор Антонино Ферро (Италия) рассказывал историю своих отношений с пациенткой по имени Лиза. Эта 34-летняя женщина обратилась в анализ со сложной полиморфной симптоматикой, включавшей агорафобию, панические атаки, временами – потерю связи с реальностью. Долгие годы на каждой сессии ей требовалось, по выражению аналитика, «принимать два лекарства»: получать ответы на все задаваемые вопросы и продлевать встречу хотя бы на две-три минуты сверх оговоренного. Таким образом пациентка удерживала симбиотическое слияние с аналитиком; в противном случае она уходила в аутистическое отстранение, теряя способность к коммуникации. Следствием были, по определению доктора Ферро, «псевдосессии», на которых говорилось много пустых слов без какого бы то ни было эмоционального контакта.
На восьмом году анализа, вернувшись после перерыва, аналитик застал пациентку в отчаянии, глубоко регрессировавшей и неспособной говорить. Оказалось, что выплеснувшееся в этот день на поверхность состояние безнадежности и ярости владело ею и весь предыдущий период работы, поскольку, приходя на сессии, она неизменно заставала дверь аналитического кабинета закрытой. То, что доктор Ферро всегда открывал дверь по ее сигналу, никакого значения не имело: он должен был открыть Лизе с а м. Восемь лет он не был способен услышать этого безмолвного запроса.
После сессии, на которой прозвучала данная тема, пациентка впервые за все годы позвонила аналитику и попросила его о дополнительной встрече. Аналитик согласился, понимая, что идет таким образом на серьезное нарушение сеттинга, но понимая также и другое: пациентка просит, чтобы дверь была открыта, не называя этого словами. Впервые ее просьба оказалась услышана. До этого момента, по определению доктора, «ребенок плакал, но никто не спешил к нему подойти». Именно после этого случая «стал рассеиваться туман», восемь лет скрывавший материнский трансфер.
Вопрос, которым я задался в ходе доклада, мог быть сформулирован так: всегда ли оправдывает себя нерушимость аналитических границ и правил, соблюдаемых нами в работе с пациентами; иными словами, всегда ли уместен знак тождества между понятиями «отклонение» и «ошибка»? Впоследствии эта проблема предстала мне в трех аспектах:
1. Можно ли в принципе говорить о дифференциации «верного» и «ошибочного» в сфере взаимоотношений двух персон, так же, как в сфере, например, точных наук?
2. Если мы признаем, что работа психоаналитика не может стопроцентно следовать эталону, то есть что ошибки и отклонения в ней неизбежны – где проходит грань между отклонением допустимым и недопустимым, наносящим пациенту реальный вред?
3. Однозначно ли то, что ошибки аналитика всегда негативно влияют на ход терапии?
Определимся для начала с понятием «ошибки», в котором изначально заключен (в отличие от «отклонения») оценочный, негативный смысл. Я испытываю порой сомнения в том, что в работе психоаналитика могут присутствовать объективные «ошибки» (как, впрочем, и объективно «верный действия»), поскольку опыт его ошибок – неверифицируемый. Понятие ошибки отражает понимание процесса лечения, господствующее в той школе, к которой психоаналитик принадлежит. Если для Фрейда ошибкой было удовлетворение некоторых потребностей пациента, то для Ференци и Балинта таковой была фрустрация этих потребностей. При этом ни одна техника, на мой взгляд, не доказала однозначно своих преимуществ перед другой.
Если мы примем, что ошибка – это лишь отступление от норм и стандартов данной школы, то вся история психоанализа – это история ошибок. Все наиболее заметные личности в ней начинали свой индивидуальный путь с отклонений от сложившейся традиции. Логично предположить, что при этом они либо впадали в заблуждение, либо опровергали заблуждения предшественников. Однако эта логика формальна. Примечательно, что почти все, допускавшие отклонения от традиционных представлений и правил, тем самым вводили новые правила и традиции, обретавшие вновь статус истинно верных. Мало кто решался заговорить о допустимости ошибок и отклонений как таковых.
Нет удивительного в том, что в среде психоаналитиков понятие «отклонения» стало в большинстве случаев рассматриваться как синоним понятия «ошибки». Так, Х. Томэ и Х. Кехеле во втором томе «Современного психоанализа» определяют ошибку как «любое сделанное аналитиком отклонение от средней линии, сформированной соответствующей диадой и в идеале проходящей от сеанса к сеансу без существенных отступлений» (с. 538).
Пристальный взгляд, однако, позволяет заметить, что проблема эта сложнее, чем может показаться. К разряду ошибок можно отнести отступление от сеттинга, отыгрывание, нарушение принципа нейтральности или абстиненции, пересечение аналитических границ, самораскрытие перед пациентом и т.д. Однако опыт заставляет признать, что самораскрытие порой делает отношения более терапевтичными; здравый смысл заставляет задуматься, всегда ли пересечение границ равнозначно их нарушению, как и в случае границ государственных, и т.д. Мы обнаруживаем также, что отклонения от сеттинга иногда позволяют приблизиться к чему-то важному, как это было с доктором Ферро. Комментируя доклад последнего, Майкл Шебек из Чехии заметил: «В моем опыте маленькие, но в то же время значимые отступления от нейтральности и абстиненции порой оказываются более эффективными, чем бесконечные интерпретации, которые в пре-символическом мире переживаются как травматические отказы в удовлетворении потребности». Шебек далее сослался на случай Х. Когута, который вложил палец в руку пациентки, отчаянно нуждавшейся в физическом контакте. Неясно, заметил Шебек, кто в этом прикосновении больше нуждался, однако и палец, и дополнительная сессия, предоставленная Лизе, стали для пациентов ключами к пространствам своих аналитиков. Он добавил также, что при многолетних эмоционально насыщенных отношениях «аналитик – пациент» задача сохранения абстинентности и нейтральности представляется ему почти невыполнимой.
Мы можем сказать, что то или иной действие аналитика было ошибочным, лишь «постфактум», то есть убедившись со временем, что оно привело к нежелательному следствию. Но и эта позиция принципиально уязвима. Разумеется, бывают грубые и бесспорно патогенные ошибки: можно представить случай, в котором некомпетентность или неосторожность психотерапевта приводит к тому, то пациент прерывает анализ, теряет работу, семью и т.п. Однако чаще мы сталкиваемся все же с менее однозначными ситуациями, в которых могут быть не вполне очевидны как причинно-следственные связи, так и характер перемен. Если аналитик отказывает пациенту во внеочередной сессии или назначает индексацию оплаты, а вслед за этим пациент пропускает одну или несколько встреч, лишь изредка можно однозначно утверждать, что шаг аналитика сыграл деструктивную роль в отношениях. У нас нет возможности отмотать процесс назад, как кинопленку, и убедиться, что иные шаги привели бы к лучшему результату. Я предпочел бы, таким образом, не говорить безапеляционно об «ошибке» в каждом случае отклонения от общепринятых норм.
Термин «отклонение» также ставит ряд вопросов, поскольку он подразумевает отступление от некоего «эталонного» взаимодействия; о последнем можно говорить всерьез, если только мы признаем существование эталонного пациента с эталонными реакциями на аналитика. За двенадцать лет практики таковые мне не встречались. Зачастую исход отношений пациента и терапевта лучше всего определяется фразой «терапия была правильной, но попался неправильный пациент». Страх ошибиться может в итоге стать самой грандиозной ошибкой аналитика, а нарушение правил – единственно возможным шагом в сложной ситуации. Х. Томэ и Х. Кехеле описывают случай, когда аналитик лично отвез в больницу пациентку, сообщившую ему по телефону о суицидной попытке (том 2, стр. 102-103). Хотя это действие врача рассматривается авторами в критическом аспекте, я не уверен, что если бы оно не было предпринято, терапия могла бы иметь продолжение. Роберт Линднер в своей знаменитой документальной новелле «Девушка, которая не могла прекратить есть», рассказывает, как силой ворвался в дом пациентка, чтобы прервать реально опасный для ее здоровья приступ булимии. Подобных примеров много. Никто не оспаривает необходимости правил дорожного движения, но бывают случаи, когда водитель сознательно нарушает их – например, если он находится за рулем кареты «скорой помощи» или пожарной машины. Разумеется, обязательным условием является понимание факта нарушения и того, почему он идет на такой шаг. Я рискнул бы сказать, что нарушение допустимо, но не до понимания причин его НЕдопустимости, а после него.
Наконец, история психоаналитической практики демонстрирует немало случаев, в которых именно отклонение от эталонных стандартов становилось, по-видимому, источником позитивных перемен. В данном случае я веду речь даже не о сознательных и мотивированных отступлениях от правил, а о спонтанных, неосознанных – то есть о действиях, которые в наибольшей степени подпадают под определение «ошибки». Позвольте привести описанный в литературе пример. Пациент рассказывал о том, как он узнал, что его возлюбленная собирается выйти замуж за его друга. По словам пациента, он вел себя в этой ситуации так, будто была парализована его способность к агрессивным реакциям. Аналитик, не совладав с контртрансфером, удивился вслух: «И у вас не нашлось ни одного крепкого слова для вашего друга?» Пациент был встревожен этой интервенцией и пытался отрицать, что в его адрес имела место какая-либо критика. Он вновь ощутил себя парализованным, точнее – кастрированным. Так в анализе появилось новое содержание трансфера, со временем признанное обеими сторонами, что позволило выйти на проблему кастрационной тревоги. Можно допустить, что этот выход был бы рано или поздно осуществлен в любом случае, но можно допустить и то, что нарушение принципа нейтральности здесь стало в определенном смысле катализатором прогресса.
Подобно том как мы говорим о трансфере как препятствии анализу и одновременно динамическом факторе прогресса, можно сказать, что ошибки аналитика нарушают «идеальность» терапевтических связей и в то же время стимулируют их развитие, быть может, именно посредством нарушений идеальности. Дональд Винникотт писал о категории пациентов, работа с которыми, будучи безошибочной, никогда не станет продуктивной. Я вспомнил бы здесь и концепцию Х. Когута, согласно которой именно эмпатийные просчеты self-объектов оказываются в итоге стимулом для развития необходимых функций собственного self. Иногда пациент должен пережить ошибку аналитика, чтобы открыть нечто новое, не мобилизуемое в условиях «идеальной терапии»; иногда он должен с этой ошибкой справиться, чтобы укрепить собственную автономию и доверие к себе. Один из моих пациентов весьма критично отзывался об интерпретациях, которые я давал его сновидениям; всякий раз после этого на следующей сессии он интерпретировал их сам, значительно более глубоко и полно, чем я. Мои неудачи или неполные удачи в этом процессе были нужны ему для активизации собственных интроспективных возможностей и реализации исследовательского потенциала.
Последний пример показывает, что допускаемый аналитиком просчет не всегда может быть назван ошибкой и даже отклонением еще по одной причине. Понятие «ошибка» подразумевает возможность иного видения ситуации или подхода к ней. Однако способность аналитика видеть и понимать всегда ограничена его личностью и уровнем знания. Анна Фрейд писала, что ошибка возвращает аналитика к его истинному статусу. Но данная ограниченность, как ни парадоксально, может не только мешать, но и способствовать терапевтическому прогрессу – по причинам, описанным выше. Так, Д. Винникотт видел роль интерпретации в том, чтобы позволить пациенту осознать НЕвсемогущество аналитика, границы его мудрости и понимания. Можно сказать, что деидеализация и принятие реального объекта осуществляется не через успехи последнего, а через неудачи – так же, как именно опыт фрустрации, а не удовлетворения, знакомит младенца с реальностью.
Это принятие реальности помогает формированию нового опыта отношений. Х. Томэ и Х. Кехеле описывали клинический случай, в котором ошибки аналитика способствовали его деидеализации пациенткой (том 2, с. 539-542). Пациентка «прозревала», наблюдая, какие усилия прилагает аналитик, чтобы избежать ошибок. «Я, конечно, признал, что недоразумение действительно было и что всю ответственность за него несу я. Однако манера, в которой я произносил это, подразумевала безупречность в качестве идеала. Доротея Х ожидала увидеть психоаналитика… который мог бы также невербально дать понять, что ошибки тоже часть его ремесла и что живым людям свойственно ошибаться… Доротея Х искала ролевую модель великодушия, чтобы приобрести новое, более великодушное отношение к себе самой» (с. 542).
Подняв эту тему, я отдаю себе отчет, сколь спорной она является и какой протест может вызвать, в особенности среди ревнителей «правильности» и чистоты «психоаналитического жанра». В заключение вспомню эпизод, который имел место в ходе дискуссии, посвященной докладу доктора Ферро. Тогда я впервые попытался высказать мысль о том, что нарушения сеттинга и вообще отклонения от «правильной» терапевтической линии могут быть иногда неожиданно плодотворными. Разгоревшийся спор был остановлен весьма авторитетным участником конференции с российской стороны. «Любое отступление от правил – это ошибка, – сказал он. – Ошибка всегда есть следствие некомпетентности аналитика или слабой проанализированности, и она всегда становится для пациента ненужной травмой». Дискуссия была возвращена в русло. Но я в тот момент поймал себя на чувстве, что мне не хотелось бы быть анализантом этого специалиста – при том, что высокий уровень его подготовки сомнений не вызывал.